Contrato de Salud Previsional

¿Dónde reclama un trabajador -dependiente o independiente- cotizante de Isapre frente al rechazo o reducción de una licencia médica?

El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. El plazo para efectuar el reclamo es de 15 (quince) días hábiles contado desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre y no desde que ésta lo envía.

Si la COMPIN agoge el reclamo, emitirá una resolución en que establecerá las condiciones para su cumplimiento.

Si la isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN, el cotizante podrá presentar un reclamo en la Superintendencia de Salud.

Cuando la COMPIN rechaza la apelación, manteniendo lo resuelto por la isapre, el cotizante debe apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), acompañando la resolución de la COMPIN y los antecedentes médicos de que disponga.

Más información

Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN)

¿Qué ocurre si una Isapre dispone aplicar el término de contrato de salud a un afiliado que está con licencia médica?

Mientras un afiliado se encuentre con licencia médica, el contrato de salud se extenderá hasta el término de la incapacidad laboral, siempre que este plazo sea superior al último día del mes siguiente a la fecha de comunicación del término del contrato por parte de la Isapre.

Caber hacer presente que si una Isapre pone término al contrato de salud a un afiliado que está con licencia médica, los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas y las prestaciones excluidas de cobertura conforme a la ley, seguirán siendo de cargo de esa Institución. El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud.

¿Cuáles son las situaciones en que tanto un afiliado como la Isapre, o de común acuerdo pueden poner término al contrato de salud?

Las situaciones que generan un término de contrato de salud entre las partes son las siguientes: por la Isapre, por el afiliado, por el afiliado y la Isapre, y por otras causales.

Por la Isapre, cuando se dan las siguientes situaciones:

• Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud.
• No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes en situación de cesantía, voluntarios e independientes.
• Solicitar beneficios que no les corresponden formalmente u obtener indebidamente beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan.
• Omitir del Contrato de Salud a algún familiar beneficiario (carga legal) con el fin de perjudicar a la Isapre.

Por el afiliado, cuando se dan las siguientes situaciones:

• Desafiliación: la persona cotizante puede desafiliarse en cualquier momento después de cumplido un año de vigencia de beneficios o en el instante en que quede cesante o dentro de los 60 días siguientes a la entrada en vigencia de la GES.

Por el afiliado y la Isapre, cuando se dan las siguientes situaciones:

• Por mutuo acuerdo entre el afiliado y la Isapre.

Por otras razones, cuando se dan las siguientes situaciones:

• Por fallecimiento de la persona (si el cotizante que fallece tenía más de un año de vigencia de beneficios en la Isapre, ésta ofrecerá a sus beneficiarios mantener todos los beneficios del contrato a lo menos por un año).
• Por cierre de registro de la Isapre (por cierre de ésta, por venta, quiebra).
• Por incumplimiento de las obligaciones de la Isapre (debe ser declarado por la Superintendencia o la Justicioa Ordinaria).

¿Cuáles son los antecedentes que se requieren para firmar un contrato de salud con una Isapre?

Los antecedentes fundamentales que se deben presentar al momento de firmar un contrato de salud con una Isapre son: cédula de identidad, liquidación de sueldo o pensión y carta de desafiliación o formulario de término de contrato si viene de otra isapre.

Para verificar los antecedentes aportados por el futuro afiliado, la Isapre solicitará adicionalmente lo siguiente:

• Para corroborar la firma: una fotocopia de su Cédula de Identidad o de su Licencia de Conducir; y en el caso de los extranjeros, el pasaporte.
• Para certificar la identidad y el R.U.T. de sus beneficiarios: podrá utilizarse la Cédula de Identidad, Licencia de Conducir, una fotocopia de la Libreta de Familia o un Certificado de Nacimiento.
• Para comprobar la renta o remuneración imponible del trabajador dependiente o pensionado: una fotocopia de la última liquidación de remuneraciones o pensiones; o una fotocopia del contrato de trabajo; o una fotocopia de la última planilla de pago de cotizaciones a la AFP o INP; o un certificado de renta emitido por su empleador.
• Para confirmar la Institución de Salud de origen y la desafiliación de ésta, tratándose de afiliados a las isapres: una copia de la carta de desafiliación cursada o una fotocopia del Formulario Único de Notificación (F.U.N) tipo 2.

¿Cuándo un cotizante puede desafiliarse de una isapre?

Los cotizantes pueden desafiliarse una vez transcurrido un año de vigencia de los beneficios contractuales, en la oportunidad que desee o en el instante que quede cesante.

Para ello bastará con una comunicación escrita dirigida a la isapre dada con una antelación de, a lo menos, un mes al cumplimiento del primer año de vigencia de los beneficios pactados en el plan de salud o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación.

En caso de cesantía el afiliado puede solicitar a la isapre el término de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un año de vigencia de los beneficios pactados en el pland de salud. La cesantía deberá ser debidamente acreditada ante la isapre con carta de despido, finiquito, carta de renuncia voluntaria u otro documento que demuestre el término de la relación laboral.

¿Dónde debo presentar un reclamo por adulteración o falsificación de documentos contractuales?

Los reclamos por adulteración o falsificación de documentos que forman parte del contrato de salud deben presentarse en primera instancia a la isapre. De no solucionarse el problema en esa instancia deberá presentar un reclamo por escrito ante la Superintendencia de Salud, quién con la colaboración del Laboratorio de Criminalística de la Policía de Investigaciones de Chile, someterá a peritaje los documentos adulterados.

¿Dónde un afiliado puede reclamar ante el término de contrato de salud por parte de una Isapre?

El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud.

Si el afiliado reclama dentro del plazo de vigencia de los beneficios, esto es, hasta el término del mes siguiente a la fecha de la comunicación -de termino de contrato- dada por la Isapre, se mantendrá vigente el contrato de salud hasta la resolución del reclamo en la Superintendencia, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas.

Si el motivo de término del contrato es la deuda de cotizaciones, cualquiera sea la calidad laboral o previsional del afiliado, el reclamo debe presentarse por escrito en primera instancia en la Isapre. Se recomienda conservar el número de folio que le entregan al afiliado en el momento de hacer el reclamo para el seguimiento de éste. La Isapre tiene un plazo máximo de 15 días para dar una respuesta al reclamo presentado por el afiliado.
 

¿El Fonasa o las isapres pueden suspender los beneficios a sus afiliados?

No, los beneficios se suspenden sólo cuando se pierde la calidad de afiliado o beneficiario del sistema de salud respectivo (Fonasa o Isapre).

Cuando un afiliado o beneficiario del Fonasa se cambia a una Isapre, deja de tener beneficios en el Fonasa.

Mientras un afiliado o beneficiario de una Isapre mantenga vigente su contrato de salud, ésta no se puede suspender o restringir los beneficios, aun cuando el afiliado esté con las cotizaciones de salud impagas, cualquiera sea la calidad que éste tenga (trabajador dependiente o independiente, pensionado o cotizante voluntario).

¿En qué casos la isapre aplica la cobertura proporcional de parto?

La isapre aplica la cobertura proporcional de parto en el evento que la fecha probable de concepción sea anterior a la suscripción del contrato de salud.

La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses desde la suscripción del contrato hasta la ocurrencia del parto, y el número total de meses de duración efectiva del embarazo, de acuerdo al plan convenido. En todo caso, las partes podrán pactar condiciones superiores a la recientemente indicada.

Para determinar dicha cobertura, el período que restare para que ocurra el nacimiento se contará a partir de la vigencia de los beneficios del contrato de salud suscrito o de la incorporación de la beneficiaria, en su caso.

¿Puede la isapre revisar o adecuar el contrato de salud?

Sí, puede, anualmente en el mes de suscripción del contrato de salud las isapres están autorizadas por ley para revisar el precio base del plan de salud contratado en condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan.

Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan, si la isapre infringe esta disposición, dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones pactadas antes de la adecuación. Las revisiones de contrato no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y las personas beneficarias. Al revisar el precio base, las Isapres deben considerar las limitaciones a que se refiere el artículo 198, del DFL N°1 de 2005, que fija las reglas sobre variaciones máximas y mínimas de los precios base.

¿Cómo comunica una Isapre a sus afiliados sobre la Adecuación Anual del Contrato de Salud?

La Isapre comunica a sus afiliados sobre las nuevas condiciones de precio de su contrato de salud a través de una carta certificada.

La isapre debe enviar una carta certificada al último domicilio registrado por el (la ) cotizante, con una anticipación de a lo menos, 3 meses de anticipación al vencimiento del período anual. En esa carta la isapre debe informarle el aumento del precio base, pudiendo usted aceptar lo propuesto y firmar el Formulario Único de Notificación (aceptación expresa). En el evento que nada diga, se entenderá que acepta las nuevas condiciones (aceptación tácita). En la misma carta que comunica la adecuación, la Isapre debe ofrecerle uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo que ella ofrezca. Se deberán ofrecer idénticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Isapre. Sólo podrán ofrecerse planes que estén disponibles para todos los afiliados y el precio deberá corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo según edad y sexo correspondientes. Si el afiliado estimare que los planes ofrecidos no reúnen las condiciones de equivalencia indicadas, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud, la que resolverá el reclamo.

¿La Isapre puede negar a un afiliado la incorporación de una carga médica en su contrato de salud?

Sí, las Isapres pueden negar la incorporación de una carga médica en el contrato de salud, como así mismo aceptarla.

En el evento que la Isapre acepte una carga médica, el afiliado tiene la obligación de considerar el pago de esa carga, en la cotización de salud con la Isapre.

¿Qué debe hacer un afiliado cuando ha suscrito un contrato de salud con una Isapre y no aparece vigente en ella?

Un afiliado que se vea afectado por esta situación deberá concurrir a las oficinas de la Isapre con los documentos contractuales que estén en su poder y que den cuenta de la suscripción del contrato, reclamando por escrito que se regularice la afiliación y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

¿Qué debe hacer una persona que era carga en una isapre y adquiere la calidad de cotizante?

El beneficiario que adquiere la calidad jurídica de cotizante podrá optar por permanecer en la Isapre celebrando un contrato de salud con ésta.

La Institución estará obligada a suscribir el respectivo contrato de salud previsional y a ofrecerle al nuevo cotizante los planes de salud en actual comercialización, en especial aquellos cuyo precio se ajuste al monto de su cotización legal, sin que puedan imponérsele otras restricciones que las que ya se encuentren vigentes ni exigírsele una nueva declaración de salud. (artículo 202 DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud).

¿Qué sucede con los beneficiarios de un afiliado a Isapre, si éste fallece?

En el evento que el afiliado fallezca, la Isapre mantendrá por un período no inferior a un año o aquél superior que se convenga en el Plan de Salud Complementario -contado desde el fallecimiento del afiliado- todos los beneficios del contrato de salud vigente a la fecha en que se verificó tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por dicho afiliado en su contrato de salud, entendiéndose incorporados en éstos al hijo que está por nacer y que habría sido su beneficiario legal de vivir el causante a la época de su nacimiento.

Durante el período que rija el beneficio, la Isapre tendrá derecho a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios del cotizante fallecido, cuando corresponda. A su término, el beneficiario podrá optar por contratar con la Isapre el mismo Plan de Salud Complementario u otro plan de aquellos que la Isapre mantenga en actual comercialización, cuyo precio se ajuste al monto que por el beneficiario se enteraba en la Institución de Salud. En el nuevo contrato que se suscriba, no podrán pactarse otras restricciones o exclusiones, que las que se encontraban vigentes en el contrato que mantenía el afiliado fallecido con la Isapre, ni exigirse una nueva Declaración de Salud.

¿Una Isapre puede poner término al contrato de salud de un afiliado en caso de cesantía?

Si, una Isapre puede poner término al contrato de salud de un afiliado que se encuentre cesante, siempre y cuando ésta le comunique formalmente la existencia de una deuda dentro de los 3 (tres) meses siguientes de haberse generado dicha deuda. Esta facultad de poner término al contrato de salud debe ejercerse sólo una vez vencido el plazo otorgado por la Isapre.

Cuando una persona pierde la calidad de trabajador dependiente para la Isapre pasa a ser un cotizante voluntario o trabajador independiente, según sea el caso, por lo que dicho afiliado será responsable del pago de las cotizaciones de salud.