Urgencia o emergencia vital

¿En qué casos la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) cubre el traslado de un/una paciente?

La CAEC cubre el traslado de pacientes sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.

El traslado será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será la isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.

Tratándose de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave en un prestador ajeno a la Red CAEC, que requiera atención inmediata e impostergable, el otorgamiento de la CAEC estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:

• La persona beneficiaria o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC directamente a la isapre.
• El/la profesional tratante deberá autorizar el traslado.
• La isapre deberá derivar al/la paciente a un prestador de su RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
• El /la paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.

¿En qué consiste la ley N°20.394 sobre prohibición del cheque en garantía, cuándo fue promulgada y cuáles son sus alcances?

La ley N°20.394, prohíbe condicionar las atenciones médicas a un cheque o dinero en garantía. La referida ley fue promulgada con fecha 3 de noviembre de 2009, su publicación en el diario oficial e inicio de su vigencia fue el día 20 de noviembre de 2009.

Alcances de la Ley:

• La atención médica no puede ser condicionada a un cheque en garantía, sean atenciones de urgencia vital o programada. La ley autoriza a los pacientes a garantizar el pago de tales prestaciones y consultas, mediante el uso de letras de cambio, tarjetas de crédito, pagarés y carta de respaldo del empleador.
• El paciente que llega a un servicio de urgencia en situación de riesgo vital debe ser atendido inmediatamente, su atención no puede ser supeditada de modo alguno a la exigencia de un cheque, de dinero o cualquier otro medio de pago por esas prestaciones. La ley prohíbe y sanciona al servicio médico que no atiende a un paciente en riesgo vital. Lo mismo ocurre en caso de prestaciones programadas, la diferencia está que en este caso sí podrían solicitar la firma de un pagaré.
• El prestador que niega o restringe una atención de urgencia vital a la entrega de un cheque en garantía o dinero en efectivo, está actuando en contra de la ley y este hecho puede ocasionarle importantes sanciones. En ese caso el paciente o quien lo represente, tiene la posibilidad de ingresar un reclamo ante la Superintendencia de Salud. 

¿La Ley de Cheque en Garantía exime a un paciente de la obligación de pagar las atenciones de salud que se le efectúen como consecuencia de una urgencia vital?

No, la Ley de Cheque en Garantía no exime a un paciente de la obligación de pagar las atenciones de salud producto de una urgencia vital.

La Ley de Cheque en Garantía no altera las normas legales vigentes en materia de pago de prestaciones de salud por una urgencia vital porque es la Aseguradora, Fonasa o Isapre, quien debe pagar al prestador las atenciones de urgencia correspondientes, debiendo el paciente concurrir con el copago respectivo. Cuando se trate de un afiliado a una Isapre o al tramo C y D de Fonasa modalidad libre elección deberán pagar el copago, y cuando se trate de un afiliado a los tramos A y B de Fonasa no deberán pagar, ya que, el Estado a través de su red de atención se hace cargo de ello.

¿Puede una persona afiliada a isapre hacer uso de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) en caso de urgencia con riesgo vital o secuela funcional grave?

Sí, puede hacer uso de la CAEC, y para ello es necesario que la persona afiliada o su representante se contacte con su isapre, para activar dicho beneficio.

Si el/la paciente se hospitaliza de urgencia en un prestador de la Red CAEC, el aviso se debe dar dentro de las primeras 48 horas contadas desde el ingreso al centro asistencial.

Si el/ la paciente se hospitaliza en un establecimiento que no forma parte de la Red CAEC, se debe dar aviso de inmediato a la isapre y solicitar el ingreso a la Red CAEC. Además, el /la profesional tratante deberá autorizar el traslado y la isapre deberá derivar a la/el paciente a un prestador de la Red CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.

¿Qué es una atención de urgencia o emergencia vital?

Se entiende por urgencia o emergencia vital toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, la atención de urgencia o emergencia vital ante un hecho de tal envergadura, debe ser inmediata e impostergable. Ninguna Institución de salud puede negarle a un paciente la atención rápida a una urgencia vital ni exigir un cheque o documento en garantía para otorgarla. La condición de riesgo de muerte o de secuela funcional grave deberá ser certificada por un médico cirujano de la unidad de urgencia pública o privada en que la persona sea atendida.

Requisitos para atenderse por Ley de Urgencia

• El problema de salud debe ser una "urgencia vital".
• Es el médico del servicio de urgencia quien lo categoriza como tal.

Ingreso

• Para un beneficiario de Fonasa: La puerta de entrada idealmente debiera ser un Establecimiento de salud del Servicio Público. Si dada la circunstancia de urgencia el beneficiario se atiende fuera de esta red, es decir, en un establecimiento privado, de todas maneras corresponde que le cubra la Ley de Urgencia hasta que es trasladado a su red de acuerdo a indicación médica.
• Para un beneficiario de Isapre: La puerta de entrada idealmente es el establecimiento de salud indicado por su Isapre de acuerdo a los convenios de su plan de salud. Si dada la circunstancia de urgencia el beneficiario se atiende fuera de esta red le cubrirá la Ley de Urgencia hasta ser trasladado a su red de acuerdo a indicación médica.

Traslado al establecimiento de salud correspondiente

Cuando el paciente se estabiliza y de acuerdo a indicación médica, este deberá ser trasladado a su red de prestadores.

Pago por atenciones de urgencia vital

El Fonasa y las Isapres deben pagar directamente a los establecimientos de Salud implicados en la atención, el valor de las prestaciones derivadas de atenciones de emergencias recibidas por sus beneficiarios, hasta que estos se encuentren estabilizados, de modo que estén en condiciones de ser derivados.
 

¿Qué le corresponde a la Superintendencia de Salud fiscalizar en materia de la Ley de Cheque en Garantía?

A la Superintendencia le corresponde fiscalizar a los prestadores de salud del país en el cumplimiento de las normas que prohíben exigir cheque o dinero en garantía para todo tipo de atenciones de salud (electivas o programadas) y las prohibiciones de condicionar las atenciones por urgencia vital o con riesgo de secuela funcional grave, con cualquier tipo de documento de pago.