Prestaciones de salud

¿Cómo cubre una Isapre las prestaciones de salud cuando un cotizante tiene contratado un plan con médico de cabecera?

La Isapre cubre las prestaciones de salud a través de un determinado grupo de profesionales médicos individualizados en el plan contratado. Este plan pone especial énfasis en el acceso y funciona con costos fijos y conocidos por sus afiliados.

Los planes que contemplen la figura de médico de cabecera, deberán especificar sus funciones y contemplar procedimientos expeditos y verificables de acceso a éste.

En aquellos contratos en que se contemple el derecho del cotizante a elegir el médico de cabecera, se le proporcionará al afiliado una nómina de profesionales efectivamente disponibles para ejercer dicha función, con indicación, en su caso, de sus respectivas especialidades. El interesado deberá elegir de la nómina, uno o más profesionales que se individualizarán en un documento especialmente destinado al efecto, el que se anexará al contrato de salud.

Además, el plan deberá establecer el derecho del cotizante a solicitar el reemplazo del médico de cabecera, tanto en el caso que haya sido elegido por él o asignado por la Institución, y el procedimiento para hacer efectivo ese derecho. En todo caso, para el reemplazo de un médico que haya sido elegido por el cotizante, deberá estipularse un procedimiento en el que se tengan presentes las reglas indicadas precedentemente. Sin perjuicio de lo anterior, la isapre estará facultada para designar un reemplazante en caso de ausencia temporal de dicho profesional.

¿Cómo cubre una Isapre los honorarios del equipo médico que participan en el otorgamiento de una prestación de salud?

Las Isapres cubren los honorarios médico quirúrgicos del equipo médico que participa en el otorgamiento de una prestación, independientemente del número de profesionales que lo integren y de la composición que para dicho equipo contempla el arancel del Fonasa en la modalidad de libre elección.

La única limitación que pueden aplicar está referida al monto máximo de cobertura que dispone el plan de salud pactado para la prestación de que se trate.

Más información al respecto, consultar el Oficio Circular Beneficios IF N° 38 del 05/07/2007, "Imparte instrucciones sobre otorgamiento de cobertura a todos los integrantes del equipo médico según el plan".

¿Existe algún plazo para otorgar las prestaciones a través del seguro catastrófico del Fonasa?

Sí, existe un plazo. Las atenciones contempladas en el seguro catastrófico del Fonasa deben ser otorgadas dentro de los plazos establecidos según el diagnóstico del paciente e indicación médica de intervención y/ o tratamiento.

¿Puede una Isapre solicitar información para bonificar una prestación de salud a un afiliado?

Sí, una Isapre puede solicitar información para bonificar una prestación de salud a un afiliado. Las Isapre están facultadas para requerir antecedentes médicos adicionales y realizar chequeos o peritajes médicos, a fin de resolver sobre la solicitud de beneficios requeridos, en conformidad a lo pactado en los respectivos contratos de salud.

¿Qué debe hacer un afiliado si la Isapre otorga cobertura ambulatoria a una prestación hospitalaria?

El afiliado que no se encuentra conforme con la cobertura o bonificación otorgada por su Isapre -respecto a la prestación o a un programa médico- debe ingresar un reclamo formal directamente en su Institución de Salud y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.

Las isapres deberán otorgar cobertura en la modalidad hospitalaria, conforme al plan de salud pactado, a las prestaciones que hayan tenido lugar cuando se presente alguna de las siguientes circunstancias:

• La hospitalización ha ocurrido por indicación escrita, precisa y específica del médico tratante del paciente de que se trate.
• El prestador de salud ha facturado la utilización de, a lo menos, un día cama, cualquiera sea el tipo de éste conforme al Arancel vigente de la Isapre.

¿Qué es una mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud?

La Mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud, es un procedimiento obligatorio de resolución de conflictos -previo a una acción judicial- entre una persona y un prestador privado de salud.

Toda persona o su representante podrá solicitar la Mediación en casos de reclamos contra prestadores privados de salud, si considera haber sufrido daños ocasionados por un prestador en el cumplimiento de sus funciones de otorgamiento de prestaciones de salud.

El costo de la mediación es de cargo de las partes (reclamante y prestador). El arancel máximo que pueden cobrar los mediadores inscritos en Registro de mediadores con Prestadores Privados de la Superintendencia de Salud, es el siguiente:

• $230.200, si el procedimiento de mediación se completa dentro de 60 (sesenta) días corridos desde la primera citación al reclamado.
• $76.400 adicionales, si las partes acuerdan prorrogar el plazo inicial hasta un máximo de 120 (ciento veinte) días según lo previsto en la Ley.

¿Un afiliado de una Isapre puede cambiar su plan de salud con cobertura reducida de parto a un plan con cobertura para ese tipo de prestaciones?

Sí, un afiliado que suscribió un plan de salud con cobertura reducida de parto o cesárea, puede sustituirlo por otro que contemple cobertura para dichas atenciones en los mismos términos previstos para el resto de las prestaciones. La isapre no puede exigir una declaración de salud.

La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses de vigencia de los beneficios del nuevo plan de salud, más la proporción correspondiente al plan de salud que estaba vigente a la fecha de la modificación, ambas en relación al número de meses de duración del embarazo.

¿Un afiliado tiene derecho a que su Isapre bonifique prestaciones de salud requeridas en el extranjero?

Un afiliado no tiene derecho a que su Isapre bonifique prestaciones de salud requeridas en el extranjero, no obstante, si el plan de salud del afiliado contempla cobertura internacional, la Isapre estará obligada a bonificar dichas prestaciones.

¿Una Isapre puede aplicar topes de bonificación a las prestaciones de salud de un afiliado?

Sí, una Isapre puede aplicar topes de bonificación a las prestaciones de salud de un afiliado, los cuales pueden estar expresados en pesos ($), Unidades de Fomento (UF) o Arancel de la Isapre (número de veces el valor asignado a la prestación respectiva en el respectivo arancel), sea que se aplique a una o a un grupo de prestaciones por evento. La parte de la prestación que no es cubierta por la Isapre, es el copago que debe efectuar el afiliado.