Preexistencia

¿En qué casos la isapre aplica la cobertura proporcional de parto?

La isapre aplica la cobertura proporcional de parto en el evento que la fecha probable de concepción sea anterior a la suscripción del contrato de salud.

La cobertura de las prestaciones asociadas al parto será, como mínimo, equivalente a la proporción entre el número de meses desde la suscripción del contrato hasta la ocurrencia del parto, y el número total de meses de duración efectiva del embarazo, de acuerdo al plan convenido. En todo caso, las partes podrán pactar condiciones superiores a la recientemente indicada.

Para determinar dicha cobertura, el período que restare para que ocurra el nacimiento se contará a partir de la vigencia de los beneficios del contrato de salud suscrito o de la incorporación de la beneficiaria, en su caso.

¿Puede la isapre negar la cobertura de una preexistencia no declarada si el afiliado fue aconsejado por el Agente de Ventas a no declarar la enfermedad?

Sí, mientras no se pruebe la responsabilidad del Agente de Ventas. La omisión en la declaración de salud de una enfermedad o patología preexistente al momento de suscribir un contrato de salud con la Isapre -aunque haya sido recomendada por el Agente de Ventas- deberá probarse durante la tramitación de un reclamo.

Esta Superintendencia recomienda a los afiliados de Isapres informar  todas las enfermedades, intervenciones quirúrgicas u otros antecedentes mórbidos al momento de llenar la respectiva Declaración de Salud de él y de sus beneficiarios.

¿Qué prestaciones no son cubiertas por la Isapre?

Prestaciones no cubiertas por Isapre

De acuerdo a la normativa vigente, las prestaciones no cubiertas son las siguientes:

1.- Cirugía plástica con fines de embellecimiento u otras prestaciones con el mismo fin. No se considerarán bajo este concepto aquellas destinadas a corregir malformaciones o deformaciones sufridas por la criatura durante el embarazo o el nacimiento, ni las que tengan como objetivo reparar deformaciones sufridas en un accidente, ni la que tenga una finalidad estrictamente curativa o reparadora.

2.- Atención particular de enfermería, salvo que se trate de prestaciones que se encuentren en el arancel de prestaciones de la Modalidad de Libre Elección de Fonasa.

3.- Hospitalización con fines de reposo.

4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo bonificado, como ocurre en el seguro de accidentes de tránsito a que se refiere la Ley N° 18.490 (SOAP).

5.- Las que requiera un beneficiario como consecuencia de su participación en actos de guerra.

6.- Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas, salvo que se justifique la omisión. Esto significa que fueron conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario. Tales antecedentes de salud deberán ser registrados fidedignamente por el afiliado en un documento denominado Declaración de Salud,

7.- Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional, salvo que el Plan de Salud Complementario indique lo contrario, caso en el cual procederá la cobertura en los términos y bajo las condiciones que allí se convengan.

8.- Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel respectivo.