Corresponde al monto máximo de dinero que debe asumir el afiliado cuando accede a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) y se contabiliza en base a la sumatoria de los copagos realizados. Un copago es la diferencia que se produce entre el valor total de una prestación y la cobertura entregada por la aseguradora.
¿Cuál es el procedimiento para acceder a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)?
La persona afiliada o su representante debe solicitar previa y expresamente a la isapre la activación de esta cobertura, para lo cual debe completar y firmar el formulario "Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC", documento que será tramitado internamente por la aseguradora. Luego, la isapre efectuará la derivación al prestador de la Red que dispone para ese efecto.
¿Cuál será el valor de la Unidad de fomento (UF) que se utiliza para el cálculo del deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)?
El valor de la UF para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.
¿Cómo se calcula el deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC?
El deducible CAEC es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada en el contrato de salud, por cada beneficiario/a que la utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.
En el caso que la CAEC sea utilizada por más de una persona beneficiaria del contrato de salud o en más de una enfermedad catastrófica para el /la mismo/a beneficiario/a, el cálculo del deducible se incrementará de 30 a 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF.
La cotización vigente se calculará según los siguientes tipos de planes:
Planes individuales pactados en U.F. o pesos:
La cotización vigente está conformada por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantías Explícitas en Salud, GES, el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas y de los beneficios adicionales (si los hubiere).
Planes individuales y grupales pactados en el porcentaje de cotización legal, 7%:
La cotización vigente, sólo para efectos del cálculo del deducible, será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud de la CAEC.
Si en el referido período, se registraran menos de 6 (seis) cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización pactada se determinará en base al promedio del número de meses que registren información. En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 (seis) meses, se considerará el 7% aplicado al último dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada.
Planes individuales compensados, grupales o matrimoniales:
La cotización vigente, sólo para efectos de determinar el deducible, se calculará en función del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de las personas beneficiarias, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinación de la cotización para un plan de salud individual.
¿En la cobertura adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC, cada cuánto tiempo se debe pagar un nuevo deducible?
El deducible se debe pagar anualmente. Éste se acumula durante un año contado desde la fecha en que la persona beneficiaria registre el primer copago, esto es, desde la fecha en que se otorgue la primera prestación cubierta, que tenga su origen en una enfermedad catastrófica.
Compendio Instrumentos Contractuales
Fecha de publicación: 28/05/2020
Compendio de normas administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de Instrumentos contractuales. Contiene información sobre: menciones mínimas del contrato de salud previsional; plan de salud complementario; e instrumentos contractuales.
