¿Auge o Ges?

Existe una confusión con estos términos; algunos piensan que el Auge corresponde al Fonasa y el GES, a las Isapres. Auge es lo mismo que Ges.

El Auge o Ges o Garantías Explicitas en Salud, es uno de los pilares fundamentales de la reforma de salud implementada en nuestro país y que está vigente desde el primero de julio del 2005.

¿Quiénes pueden acceder?

Todos los beneficiarios o beneficiarias del Fonasa o de una isapre.

Cuáles son las garantías Auge-Ges

• La garantía de Acceso,
• de Oportunidad,
• Protección Financiera
• y Calidad.

La Garantía de Acceso, consiste en que toda persona con un problema de salud Auge-Ges, tendrá derecho a recibir las atenciones de salud contempladas en la ley.

La Garantía de oportunidad es el derecho a que las atenciones de salud sean entregadas en un plazo máximo definido para cada problema.

La garantía de Protección Financiera dice que las atenciones de los problemas de salud Auge-Ges tendrán un valor máximo a pagar, de acuerdo a su previsión Fonasa o isapre.

Y la Garantía de Calidad es que la calidad de las atenciones de salud Auge-Ges se asegura mediante la acreditación o certificación de los prestadores de salud.

El antes y después del Auge-Ges… o el corazón del Auge

En Fonasa, aunque el sistema público de salud cubría todos los problemas, no estaba garantizado los plazos de atención. No existía ninguna ley que diera plazos máximos para la atención de alguna prestación de salud…esto que vemos en la lámina no debería volver a ocurrir en las enfermedades que están en el Auge-Ges.

En las isapres, antes cada cotizante debía armar su plan de salud según su presupuesto y tratando de cubrir lo que más pudiera. Hoy lo nuevo es que independiente del plan de salud siempre pagará un 20% por las prestaciones Auge-Ges.

Con el Auge-Ges, la idea es cubrir las enfermedades que comúnmente afectan a la población y garantizar la atención.

Hoy, hay 56 problemas de salud cubiertos por el Auge-Ges tanto para Fonasa como las Isapres.

Cada uno de estos problemas hace explícito la atención que está garantizada. Que seria el diagnóstico, tratamiento y/o seguimiento

Veamos el ejemplo de la Hipertensión Arterial.

Hay un Listado de Prestaciones Específico, para el diagnóstico y el tratamiento en este caso, que se conoce como canasta.

y cada problema tiene su listado propio

Como usar el Auge-Ges

Cuáles son los requisitos para atenderse:

• Tener una enfermedad que esté incluida entre los 56 problemas de salud

Auge-Ges

• Cumplir con las condiciones especiales de edad, estado de salud u otras definidas para cada uno de los problemas Auge-Ges

• Acceder a prestaciones que estén incluidas en la canasta Auge-Ges.

• Atenderse en la red de prestadores que determine el Fonasa o su isapre, según corresponda.

Si usted es beneficiario del Fonasa, la puerta de entrada al Auge-Ges es el consultorio de atención primaria en el que está inscrito. Si no, inscríbase en el más cercano a su domicilio o lugar de trabajo.

¿Qué pasa si usted quiere atenderse en un lugar distinto de la Red Auge del Fonasa?. En este caso, perderá las garantías, operando la cobertura de libre elección.

Si usted es usuario de Isapre, la puerta de entrada al Auge-Ges es su Isapre. En caso que a usted le diagnostiquen un problema Auge-Ges, diríjase a la sucursal de su isapre, informe de su condición y complete el formulario respectivo.

La Isapre verificará el diagnóstico y, si se cumplen las condiciones de acceso, designará el establecimiento de su red de prestadores Auge-Ges.

¿Qué pasa si usted quiere atenderse en un lugar distinto de la Red Auge de su Isapre?. En este caso, perderá las garantías, operando su Plan de Salud.

Cómo y dónde reclamar si no se cumplen las garantías

Los beneficiarios de Fonasa que tengan algún problema con el no cumplimiento de alguna garantía Auge-Ges, deben reclamar por escrito en cualquier sucursal del Fonasa. También pueden presentar su queja a través del teléfono 600 360 3000; por internet, en www.fonasa.cl; o directamente en su consultorio o en cualquier hospital público, a través de las respectivas Oficinas de Información, Reclamos y Sugerencias (OIRS).

En el caso de los beneficiarios de isapre, el reclamo sólo se hace por escrito y se entrega en la misma isapre.

Si el reclamo es por incumplimiento de garantía de oportunidad, o sea, usted quiere reclamar porque no lo atendieron en el plazo máximo que estipula el Auge-Ges,

Tiene sólo 3 días hábiles para hacer su reclamo.

El Fonasa o la isapre tienen 2 días hábiles para dar respuesta ante un reclamo por incumplimiento de Garantía de Oportunidad

Si la respuesta no es satisfactoria o no le responden, los usuarios de Fonasa o isapre tienen el derecho de recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud, acompañando una copia del reclamo, así como la respuesta de la aseguradora.

Algunos puntos de contacto para tener en la agenda:

Salud Responde, que entrega información, orientación y asistencia telefónica en el momento que usted lo necesite, las 24 horas, todos los días del año.

También está el call center de la Superintendencia de Salud: 02 240 0700

Por internet:

La página web de la Superintendencia de Salud:

www.supersalud.cl

La página del Ministerio de Salud:

www minsal . Cl

Y la de Fonasa:

www . Fonasa . cl