Material Explicativo

El Contrato se firma en el momento en que una persona cotizante ingresa a una isapre.

El Contrato se modifica cada vez que:

• Retire o incorpore un beneficiario o beneficiaria
• Cambie, agregue o elimine empleadores
• Acredite un cambio real y permanente en su renta, con variación en la cotización legal
• Cambie de situación legal o previsional
• La isapre modifique el precio del plan por adecuación de contrato
• Cambie de plan de salud

El contrato de salud consta de 7 componentes que regulan diversos aspectos:

1. Condiciones Generales del Contrato de Salud
2. Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE)
3. Plan de Salud Complementario
4. Arancel
5. Declaración de Salud
6. El Formulario Único de Notificación (F.U.N.)
7. Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC)

Las Condiciones Generales: es un documento en el que se establecen algunas de las reglas entre la isapre y la persona afiliada.

Las Garantías Explícitas en Salud (GES-AUGE): cubren un conjunto de problemas de salud cuya atención está garantizada y que abarcan las enfermedades que frecuentemente afectan a la población.

El Plan de Salud Complementario: es un documento en el cual se establece lo que la isapre pagará por las atenciones de salud que reciban quienes estén afiliados y sus beneficiarios y beneficiarias. El plan contempla la tabla de factores que se utiliza para calcular el precio que debe pagar la persona afiliada y su grupo familiar.

El Arancel: es el listado de las prestaciones que son bonificadas por la isapre.

La Declaración de Salud: es un cuestionario en que la persona que quiere afiliarse a la isapre y sus beneficiarios y beneficiarias exponen su estado de salud, en especial las enfermedades preexistentes.

El FUN: es el Formulario en el que se registran los antecedentes del afiliado o afiliada y los de su grupo familiar. Los distintos tipos de FUN permiten ir registrando las nodificaciones del contrato en términos de cambio de plan complementario, cambio en precio, entrada o salida de personas beneficiarias o cambio en la situación laboral o previsional del afiliado o afiliada.

La CAEC o Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas: es un seguro que cubre todos los gastos de una enfermedad cara, siempre que se atienda con el prestador en convenio con la isapre y una vez que se complete el deducible anual. Para que se active la CAEC, la persona afiliada o beneficiaria debe solicitarla en su isapre.

• Un texto uniforme de Condiciones Generales, cuyo objetivo es permitir y favorecer el conocimiento de las personas beneficiarias de sus derechos y obligaciones.
• Y una declaracion de salud que unifica el lenguaje técnico utilizado.

Aquellas que rigen la suscripción, ejecución y terminación del contrato de salud de acuerdo a la normativa legal vigente. Estas Condiciones forman parte del Contrato de Salud de todas las Instituciones de Salud Previsional que hayan adherido a ellas.

Aspectos que considera:

1. Beneficiarios o Beneficiarias
2. Obligaciones de la persona afiliada
3. Beneficios
4. Precio del Plan
5. Disposiciones Finales

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Las Beneficiarios o beneficiarias son:

• El cotizante

• Los familiares del cotizante que son cargas legales
  Son cargas legales aquellos que, respecto de la persona del cotizante, cumplan con las calidades y requisitos que exige la ley para ser *causante de asignación familiar, sea que la perciban o no.

  • *Son causantes de asignación familiar:
    • La cónyuge y el cónyuge inválido.
    • Los hijos y los adoptados hasta los 18 años; los mayores de edad y hasta los 24 años, solteros, que sigan cursos regulares en la enseñanza media, normal, técnica, especializada o superior, en instituciones del Estado o reconocidas por éste. O bien inválidos de cualquier edad.
    • Los nietos y bisnietos, huérfanos de padre y madre o abandonados por éstos, en las mismas condiciones que en el punto anterior.
    • La madre viuda.
    • Los ascendientes (padre, madre, abuelo, abuela, bisabuelo, etc.) mayores de 65 años.
    • Los niños huérfanos o abandonados (en las mismas condiciones que los hijos) y los inválidos que estén a cargo de instituciones del Estado o reconocidas por éste, para su crianza y mantención.
    • Los menores que hubiesen sido confiados al cuidado de personas naturales en virtud de una medida de protección dispuesta por sentencia judicial.
• Las cargas médicas: toda persona que no cumpla con las calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar y que sea aceptada por la isapre.

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Obligaciones de la persona afiliada:

• Declarar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud (patologías, condiciones de salud y enfermedades preexistentes).
• Dar cuenta a la Isapre si alguna persona beneficiaria de su Contrato de Salud deja de serlo.
• Pagar en forma íntegra y oportuna lo pactado en su contrato.
• Hacer correcto uso de los beneficios y prestaciones.
  • Contrario a esto se considera:
  • El fraccionar valores o tarifas del prestador.
  • Presentar documentos o diagnósticos falsos.
  • Recibir reembolsos por prestaciones no realizadas.
  • Documentos adulterados u otorgados a personas distintas del beneficiario o beneficiaria, etc.
• Cumplir con los exámenes, controles, peritajes e interconsultas que la Contraloría Médica de la Isapre le ordene realizar.
• Comunicar a la Isapre si hay un cambio, adición o eliminación de empleador, cesantía o modificación de la situación previsional.
• Informar a la Isapre la pérdida o robo de la credencial y/o cédula de identidad de cualquiera de las personas beneficiarias del Contrato.
• Adjuntar la documentación pertinente cada vez que solicite un beneficio.
• Informar a la Isapre todo cambio de domicilio que se produzca durante la vigencia del Contrato

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Los Beneficios mínimos obligatorios son:

• GES o Auge.
• Examen de Medicina Preventiva (gratuito para los beneficiarios y beneficiarias).
• Atención de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de vida del hijo o hija (gratuito para los beneficiarios y beneficiarias).
• Atención del niña o niño recién nacido y hasta los 6 años de edad (gratuito para los beneficiarios y beneficiarias).
• Pago de subsidios por incapacidad laboral (licencia médica).
• Cobertura mínima que debe dar la Isapre por las prestaciones.
  • La cobertura mínima no puede ser inferior al 25% de la indicada en el plan para la prestación genérica ni a la que asegura Fonasa en su arancel.

Los beneficios comienzan al mes subsiguiente de la firma del contrato. Por ejemplo, si firmó durante el mes de octubre podrá hacer uso de los beneficios desde el 1 de diciembre.

Otros Beneficios:

• La CAEC o Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas
  Es un seguro que cubre todos los gastos de una enfermedad cara, siempre que se atienda con el prestador en convenio con la isapre, y una vez que se complete el deducible anual. Para que se active la CAEC, la persona afiliada o beneficiaria tiene que solicitarla en su isapre. El deducible es la suma de los pagos efectuados por la persona afiliada o beneficiaria, equivale a 30 veces la cotización pactada con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF.
• La cobertura establecida en el plan complementario, es decir la obligación de la Isapre de financiar las prestaciones y beneficios que aparecen en dicho plan.
• Crédito por prestación en caso de urgencia vital o secuela funcional grave. Se entiende por atención de urgencia toda condición de salud o cuadro clínico que implique riesgo vital o secuela funcional grave para una persona de no mediar atención médica inmediata e impostergable.
  • IMPORTANTE: la ley prohíbe a los prestadores exigir a los afiliados o beneficiarios dinero, cheques u otros instrumentos financieros para garantizar el pago o condicionar de cualquier otra forma dicha atención.
• Por fallecimiento del cotizante, los beneficios contractuales se mantienen al menos por un año. En el evento que el o la cotizante fallezca, la Isapre mantendrá por un período no inferior a un año todos los beneficios del Contrato de Salud vigente.
  • IMPORTANTE: para la aplicación de este beneficio, debe haber transcurrido un año de vigencia ininterrumpida de los beneficios contractuales.

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Precio del Plan

• El precio final del plan de salud corresponde al: valor base del plan por el factor correspondiente a cada persona beneficiaria
• Declaración y pago de la cotización:
  El plazo para pagar o declarar la cotización de salud es hasta el 10 o 13, en el caso de declaración y pago electrónico, del mes siguiente a aquél en que se hayan devengado las remuneraciones, pensiones y rentas correspondientes. En caso de no pago de la cotización pactada, la Isapre deberá informar tal circunstancia al afiliado.
  • IMPORTANTE. La falta de pago de la cotización por parte del empleador o por parte de la entidad encargada del pago de la pensión, no faculta a la Isapre para poner término al Contrato, ni para suspender el otorgamiento de los beneficios y prestaciones.
• Excedentes de cotización:
  Los excedentes de cotización legal son de propiedad del afiliado o afiliada y pueden ser requeridos para alguno de los siguientes fines:
  • Pagar las cotizaciones en caso de cesantía.
  • Copago, esto es, lo que la pesrona afiliada o beneficiaria debe pagar por la prestación.
  • Financiar prestaciones de salud no cubiertas por el Contrato.-Pagar cotizaciones adicionales voluntarias.-Financiar el precio del Plan de Salud Complementario durante el lapso del trámite de jubilación.
  • Pagar las cuotas de los préstamos de salud que la isapre hubiese otorgado a la afiliada o el afiliado.

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Disposiciones Finales:

• Las principales disposiciones son:
  • Autorizaciones de la persona afiliada a la Isapre para:
    • Solicitar antecedentes médicos a los prestadores sobre beneficios solicitados por la persona afiliada o un beneficiario o beneficiaria.
    • Cobrar el seguro de accidentes del tránsito.
  • Sobre fiscalización y mecanismos de solución de diferencias
    • La Superintendencia de Salud supervisa y controla la actividad de las Isapres y el cumplimiento de las obligaciones pactadas en el contrato de salud.
    • La Superintendencia de Salud a través del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud resuelve los conflictos existentes entre las isapres y los afiliados o afiliadas y sus beneficiarios.
  • Fecha y firma del contrato

¿La persona afiliada o la Isapre, o de común acuerdo, pueden poner término al contrato?

Por la Isapre, cuando se dan las siguientes situaciones:

• Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud.
• No pago de cotizaciones por parte de los o las cotizantes en situación de cesantía, voluntarios e independientes.
• Solicitar beneficios que no les corresponden formalmente o que sean mayores a los que procedan.
• Omitir del Contrato a algún familiar beneficiario (carga legal), con el fin de perjudicar a la isapre.

Por el afiliado o afiliada:

• Desafiliación: la persona cotizante puede desafiliarse en cualquier momento después de cumplido un año de vigencia de beneficios o en el instante en que quede cesante o dentro de los 60 días siguientes a la entrada en vigencia de las GES.

Por el afiliado o afiliada y por la Isapre:

• Por mutuo acuerdo entre el afiliado o afiliada y la Isapre.

Otros

• Por fallecimiento de la persona afiliada (si el o la cotizante que fallece tenía más de un año de vigencia de beneficios en la Isapre, ésta ofrecerá a sus beneficiarios mantener todos los beneficios del contrato a lo menos por un año).
• Por cierre de registro de la Isapre (por cierre de ésta por venta, quiebra).
  Por incumplimiento de las obligaciones de la
  Isapre (debe ser declarado por la Superintendencia o la Justicia Ordinaria).

Es un cuestionario en el que el futuro afiliado o afiliada y sus beneficiarios declaran su estado de salud, en especial las enfermedades preexistentes.

Cuáles son sus secciones

A.Introducción
B. Antecedentes del o de la cotizante
C. Identificación de las personas beneficiarias y/o cargas médicas
D. Listado de preguntas
E. Declaración del o de la interesada
F. Evaluación y restricciones
G. Resultado de la evaluación
H. Suscripción

A. Introducción

Se comunica el objetivo de la declaración y se advierte de las consecuencias de omitir, ocultar o no entregar toda la información sobre el estado de salud de la persona afiliada y sus beneficiarios. ANTE UNA ENFERMEDAD PREEXISTENTE NO DECLARADA LA ISAPRE PUEDE NEGAR LA COBERTURA

B. Antecedentes del o de la cotizante

Esta sección permite identifcar a la persona cotizante y precisar datos tales como edad, sexo, actividad, nombre de empleador, etc.

C. Identificación de los beneficiarios y/o cargas médicas

Aquí se individualiza a todas las cargas legales que serán beneficiarias del Contrato de Salud incluido el o la potencial cotizante, como también a aquellas personas que el o la interesada desee incorporar como cargas médicas.{{Debe individualizar a todas las cargas legales o familiares beneficiarios, ya que de lo contrario, si se demuestra que la omisión tuvo por objeto perjudicar a la isapre (por ejemplo, intentar eludir la evaluación del riesgo de salud de la carga omitida), la Institución puede disponer la terminación del contrato de salud.}}

D. Listado de preguntas

Es un listado referencial de enfermedades(1*) y preguntas relacionadas con enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido diagnosticadas médicamente, cualquiera sea su estado actual, debiendo señalarse la fecha aproximada del diagnóstico.

E. Declaración del interesado

En esta sección el o la interesada autoriza a la isapre para acceder a información médica, previsional y laboral, con el fin de evaluar el riesgo de salud comprometido y decidir la aceptación o el rechazo de la suscripción del contrato. Eventualmente, la isapre puede proponer restricciones de cobertura para la suscripción del contrato.

F. Evaluación y restricciones

Esta sección es de uso exclusivo de la contraloría médica de la isapre y permite precisar las restricciones temporales de cobertura para las preexistencias declaradas, por un plazo de hasta 18 meses.

G. Resultado de la evaluación

En esta sección la isapre informa a el o la interesada si acepta o rechaza su afiliación.
La isapre tiene la facultad de aceptar la afiliación incluyendo restricciones de cobertura.

IMPORTANTE: En caso de rechazo, el o la interesada puede solicitar a la isapre por escrito, su ingreso con restricciones adicionales por un plazos de hasta 36 meses. No obstante, la isapre puede mantener su negativa de aceptación.

H. Suscripción

Por último, este es el espacio destinado a formalizar la suscripción de la Declaración de Salud.
 

• (1*)Listado referencial de enfermedades
  • Enfermedades mentales o psiquiátricas o del comportamiento: son aquellas que afectan la conducta de los individuos en su relacióncon las demás personas y con su entorno.
  • Enfermedades del sistema nervioso: Son aquellas condiciones físicas u orgánicas que afectan los diferentes órganos del Sistema Nervioso central o periférico.
  • Enfermedades del sistema respiratorio: son aquellas que afectan preferentemente a los pulmones y la vía aérea.
  • Enfermedades del corazón y sistema circulatorio: son aquellas que comprometen al corazón o vasos sanguíneos (arterias o venas).
  • Enfermedades del sistema digestivo: son las que afectan al tubo digestivo desde la boca al recto o a los órganos y glándulas que intervienen en el proceso de la digestión (Glándulas salivales, páncreas, hígado).
  • Enfermedades ginecológicas y de las mamas: son las que comprometen las mamas o los órganos del aparato reproductor y sexual femenino (útero, ovarios, trompas).
  • Enfermedades renales o del sistema genitourinario: son las que afectan al riñón vías urinarias (uréteres, vejiga, uretra) y órganos sexuales del hombre.
  • Enfermedades reumatológicas o del sistema osteomuscular: son las que comprometen huesos, músculos o articulaciones.
  • Enfermedades de la sangre o del sistema hematopoyético: son aquellas que producen alteraciones de la sangre o de los órganos que la producen (bazo, médula ósea. sistemalinfático).
  • Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas: son aquellas que afectan las diversas glándulas endocrinas (tiroides, suprarenales, páncreas) o los procesos del metabolismo y nutrición.
  • Malformaciones y/o enfermedades congénitas: son aquellas que se encuentran presentes desde el nacimiento.
  • Tumores y/o enfermedades oncológicas: trátese de tumores o neoplasias benignas o malignas de cualquier localización.
  • Enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo.
  • Enfermedades del oído, nariz y garganta.
  • Enfermedades oculares.
  • Enfermedades infecciosas y parasitarias: son todas aquellas ocasionadas por gérmenes, virus, parásitos y otros microorganismos patológicos.
  • Enfermedades del embarazo, parto o puerperio: son todas aquellas que tienen relación con el estado de gravidez de la mujer.
  • Traumatismos, accidentes y quemaduras.
  • Cirugías estéticas.
  • Infertilidad o Esterilidad: Es la dificultad o incapacidad para procrear o reproducirse.
  • Licencias médicas anteriores.
  • Indique Hospitalizaciones anteriores.
  • Prótesis, Órtesis.
  • Otras enfermedades

1. El Plan de Salud es el que establece la cobertura máxima que otorgará la isapre por las prestaciones

2. Que existen ciertas limitaciones a la cobertura que la isapre puede aplicar

3. Que la cotización es el monto de dinero que se descuenta mensualmente de la remuneración del o de la cotizante
   Y equivale a: precio del plan + precio CAEC + precio de la GES + precio beneficios adicionales

4. Que tanto la persona afiliada como la isapre, o de común acuerdo, pueden poner término al contrato

Información complementaria

• Tipos de Plan:

  • Plan libre elección: la isapre bonificará cualquier prestador médico en el que el afiliado o beneficiario se atienda

  • Plan cerrado: la isapre bonificará si el afiliado o beneficiario se atiende sólo en el prestador que señala el plan de salud

  • Plan con prestadores preferentes: la isapre cubrirá si se atiende con cualquier prestador. La bonificación será mayor si se atiende con el prestador establecido en el plan, es decir, usted pagará menos si se atiende con ese prestador.

• Acerca de la cobertura del Plan de Salud

  • El Plan de Salud es el que establece la cobertura máxima que otorgará la isapre por las prestaciones.La bonificación se expresa en un porcentaje que se aplica sobre lo que cobra el prestador y un monto máximo a pagar por la isapre.También en el plan se estipula el precio de éste*.
    *El precio puede variar (Título V) por la revisión anual del plan que realiza la Isapre (adecuación). Puede variar por cambio en el número de beneficiarios, por cambio en el tramo de edad en la tabla de factores del plan y por reajuste del plan.

  • Resticciones de Coberturas y Exclusiones

    • RESTRICCIONES

      • Enfermedades o condiciones preexistentes declaradas: esta restricción es señalada por la Isapre en la declaración de salud por el plazo que se establezca en ésta, que como máximo son 18 meses. En casos excepcionales, para ser aceptado en la isapre el o la interesada puede autorizar una restricción mayor de hasta 36 meses.
      • Cobertura por atención de parto: si la afiliada o alguna beneficiaria ingresa a la Isapre embarazada, se genera una restricción a la cobertura del parto proporcional a la vigencia de los beneficios. (Por ejemplo, Supongamos que una afiliada firma un contrato en marzo, declarando su embarazo de 2 meses, la bonificación que otorgará la isapre se calculará de la siguiente manera: a la fecha de vigencia de los beneficios, esto es mayo, la afiliada tendrá 4 meses de embarazo. Si el niño o niña nace de 9 meses, en dicho momento, la afiliada tendrá 5 meses de vigencia de sus beneficios. Por lo tanto, la isapre pagará 5/9 de la cobertura del plan).
      • Enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas: tendrán una restricción por un máximo de 5 años si no hace mal uso de beneficios o le terminan el contrato.
         
    • EXCLUSIONES
      • La Isapre no pagará por:
      • Cirugía plástica con fines de embellecimiento
      • Atención particular de enfermería, salvo prestaciones cubiertas por el Fonasa.
      • Hospitalización con fines de reposo.
      • Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo cubierto
      • Las que requiera un beneficiario o beneficiaria como consecuencia de su participación en actos de guerra.
      • Las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas.
      • Prestaciones otorgadas fuera del territorio nacional, salvo que estén contenidas en el Plan.
      • Todas aquellas prestaciones y medicamentos, en este último caso de carácter ambulatorio, no contemplados en el arancel de la isapre.

Mas información en Preguntas frecuentes sobre el Contrato de Salud