¿Dónde debe reclamar un afiliado de Isapre el pago del subsidio por incapacidad laboral?
El afiliado de una Isapre a quien le ha sido rechazado el derecho al subsidio por incapacidad laboral o estima que el monto pagado no está correcto, podrá apelar a la Subcomisión de Salud, (Compín) correspondiente al domicilio que fije en el contrato de salud con la Isapre.
El reclamo debe formularse dentro del plazo de 15 (quince) días hábiles contados desde la fecha en que se notificó el rechazo del beneficio o en que se le efectúo el pago que se estima insuficiente.
En el caso que la resolución de la Compín mantenga el rechazo, podrá apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, dentro del plazo de 6 (seis) meses contado desde la emisión de la respectiva resolución de rechazo.
¿La Isapre o la COMPIN (respecto de los beneficiarios del Fonasa), pueden solicitar antecedentes adicionales para pronunciarse respecto de una licencia médica?
Si, una Isapre o el Fonasa pueden solicitar antecedentes adicionales para el pago de una licencia médica por incapacidad laboral.
El reglamento de licencias médicas, señala las medidas que las Aseguradoras (Isapre – Fonasa) pueden disponer para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos o modificaciones de las licencias médicas que les sean presentadas. Dentro de las medidas reglamentarias se consigna: «solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador». Cabe advertir que la solicitud de estos informes, ha sido concebida en el reglamento como una medida que las instituciones pueden adoptar para la mejor resolución de una licencia y no como un trámite esencial aplicable a todo procedimiento de visación.
¿Cuál es el plazo en que se debe pagar un subsidio por incapacidad laboral?
Un subsidio por incapacidad laboral se debe pagar, al menos, con la misma periodicidad que la remuneración, sin que pueda ser, en caso alguno, superior a un mes.
Más información al respecto, en portal Web de la Superintendencia de Seguridad Social.
¿Qué es el subsidio por incapacidad laboral (SIL)?
El subsidio por Incapacidad Laboral (SIL) es el monto de dinero que reemplaza la remuneración o renta del trabajador mientras éste se encuentra con licencia médica autorizada.
¿En qué casos no se exigen todos los requisitos para el pago de una licencia médica?
En los casos de trabajadores contratados por día, turnos o jornadas y los que cuya incapacidad laboral es causada por un accidente.
La primera excepción se aplica a los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas quienes deberán contar, además del período mínimo de afiliación de 6 (seis) meses, con a lo menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 (seis) meses anteriores a la fecha inicial de la respectiva licencia. (art. 4° del D.F.L. 44, de 1978, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social).
La segunda excepción indica que no se requerirán los períodos que establece el artículo 4° antes mencionado para tener derecho a subsidio, si la incapacidad laboral es causada por un accidente.
¿Se considera en la base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente, las remuneraciones ocasionales o asignaciones que correspondan a períodos mayores que un mes?
No se consideran para la determinación de las base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente las remuneraciones ocasionales ni las que correspondan a períodos de mayor extensión que un mes, como por ejemplo los aguinaldos o bonos que de acuerdo al contrato de trabajo se paguen en una fecha o época determinada, tales como fiestas patrias, navidad, bono de escolaridad. Tampoco deben incluirse las remuneraciones que correspondan a períodos superiores a un mes, por ejemplo, una gratificación que se paga una vez al año.
¿Puede la Isapre rechazar una licencia médica por enfermedad irrecuperable?
Dependerá de cada caso la medida que adopte la Isapre. En relación a la causal de rechazo "Diagnóstico irrecuperable", se deberá tener presente que no basta que la patología tenga una naturaleza crónica o irrecuperable para rechazar la licencia médica. Se deberá analizar la situación de cada persona, si al término del reposo va a estar o no en condiciones de reintegrarse al trabajo. Existiendo la posibilidad de reintegro laboral la Isapre deberá autorizar la licencia médica.
¿En qué casos la isapre puede devolver una licencia médica?
La isapre puede devolver una licencia médica en las siguientes situaciones:1) Cuando falte la firma del profesional que extendió la licencia médica. 2) Cuando falte la firma del trabajador. 3) Cuando una licencia médica haya sido enmendada. 4) Cuando se omita por parte de los empleadores o trabajadores independientes los antecedentes administrativos que sean de su responsabilidad.
¿La Isapre o la COMPIN pueden rechazar o reducir una licencia médica, cuáles serían las causales de la misma?
Sí, la Isapre y la COMPIN pueden rechazar, reducir o ampliar el periodo de reposo de una licencia médica. Las causales de rechazo o reducción de una licencia médica pueden ser de orden médico, jurídico y administrativo.
Causales de orden médico
- Falta de justificación del reposo porque se considera que no hay una incapacidad laboral temporal que impida que el trabajador asista a trabajar, o bien, que habiendo estado originalmente impedido de ir al trabajo, el reposo otorgado es excesivo.
- Pérdida de la temporalidad de la licencia médica. La licencia médica tiene por finalidad que el trabajador haga reposo por un tiempo para que recupere su salud y vuelva a trabajar. Por ende, corresponde rechazar las licencias médicas en que se determine que el trabajador ya no va a estar nuevamente en condiciones de volver al trabajo (irrecuperabilidad), ello se explica porque la licencia es un beneficio temporal y no puede usarse indefinidamente como si fuera una pensión de invalidez.
Causales de orden jurídico
- Falsificación o adulteración de la licencia médica.
- Entrega de antecedentes clínicos falsos o la simulación de enfermedad debidamente comprobada.
- Enmendadura de la licencia. En estos casos se puede obtener una licencia que reemplace la enmendada.
- Realización de trabajos remunerados o no remunerados, durante el período de reposo dispuesto en la licencia.
Causales de orden administrativo
- No tener la calidad de trabajador dependiente o independiente.
- Presentación de la licencia fuera de plazo por parte del trabajador.
- Incumplimiento del reposo. En todo caso, no se considera incumplimiento del reposo la concurrencia a exámenes o procedimientos ordenados por el profesional médico, lo que deberá acreditarse.
¿Puede la Isapre efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica?
Sí, la Isapre puede efectuar una visita domiciliaria a la persona que esté con licencia médica. Dicha visita tiene por objeto tomar contacto directo y personal con el trabajador a fin de verificar el cumplimiento del reposo indicado en la licencia médica.
- De realizarse la entrevista con personas distintas al trabajador, las Isapres deberán exigirle su identificación e indicarle su responsabilidad por la información entregada. Estas visitas no podrán sustituirse por llamadas telefónicas.
- No existe inconveniente para que las Isapre contraten a empresas verificadoras de domicilio para controlar el cumplimiento del reposo ordenado por las licencias médicas.
- La visita debe efectuarse en horarios que no interrumpan el normal funcionamiento del hogar.
¿Dónde reclama un trabajador -dependiente o independiente- cotizante de Isapre frente al rechazo o reducción de una licencia médica?
El cotizante de Isapre, frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, debe presentar su reclamo por escrito directamente a la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. El plazo para efectuar el reclamo es de 15 (quince) días hábiles contado desde la recepción del pronunciamiento de la Isapre y no desde que ésta lo envía.
Si la COMPIN agoge el reclamo, emitirá una resolución en que establecerá las condiciones para su cumplimiento.
Si la isapre no cumple lo resuelto por la COMPIN, el cotizante podrá presentar un reclamo en la Superintendencia de Salud.
Cuando la COMPIN rechaza la apelación, manteniendo lo resuelto por la isapre, el cotizante debe apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO), acompañando la resolución de la COMPIN y los antecedentes médicos de que disponga.
Más información
¿Puede citarse a un peritaje al trabajador para evaluar el reposo médico de la licencia médica?
Si, se puede. La Unidad de Licencias Médicas de las Isapres y la COMPIN, están facultadas para solicitar al trabajador nuevos exámenes o interconsultas -los que son de cargo de la Institución- para evaluar el reposo médico de la licencia, para ello se envía un telegrama al domicilio donde el afiliado esté cumpliendo el reposo.
Otras medidas para pronunciarse sobre las licencias médicas son:
- Disponer que se visite al trabajador en su domicilio o lugar de reposo indicado en el formulario de licencia médica.
- Solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador .
- Solicitar al profesional que haya expedido la licencia médica que se pronuncie sobre los antecedentes clínicos complementarios que obren en su conocimiento sobre la salud del trabajador.
- Disponer cualquiera otra medida informativa que permita una mejor resolución de la licencia médica.
¿Cómo se entera un cotizante de una Isapre si su licencia médica ha sido autorizada?
El cotizante se entera a través de una resolución emitida por su Isapre, la cual es enviada por correo certificado al domicilio registrado por el afiliado en su contrato de salud, dentro del plazo de dos (2) días hábiles contado desde la fecha del pronunciamiento.
El pronunciamiento de la Isapre puede ser de aceptación, modificación o rechazo, de licencia médica, medida que también es informada al empleador de un trabajador dependiente, éste pronunciamiento se debe registrar en el formulario de licencia bajo firma del médico cirujano designado por la institución para tales efectos.
Es importante señalar que a requerimiento del trabajador y/o del empleador, la Isapre debe entregar copia fidedigna de los dictámenes de resolución de licencia médica. Asimismo, es útil recordar a los afiliados que deben mantener actualizado su domicilio en la Isapre para recibir estas notificaciones.
¿Qué es una licencia médica?
La licencia médica es el derecho que tiene un trabajador dependiente o independiente de ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un determinado período de tiempo, en cumplimiento de una indicación otorgada por un médico, un dentista o una matrona. La licencia médica debe ser conocida y tramitada por el empleador -en el caso de un trabajador dependiente- y autorizada por la COMPIN o la Isapre según corresponda.
Plazos de presentación de una licencia médica:
- Trabajadores dependientes del sector privado: deben presentar las licencias médicas a sus respectivos empleadores dentro del plazo de 2 (dos) días hábiles, contados desde la fecha de inicio del reposo
- Trabajadores dependientes del sector público: deben presentar las licencias médicas a sus respectivos empleadores dentro del plazo de 3 (tres) días hábiles, contados desde la fecha de inicio del reposo
- Trabajadores independientes: a diferencia de los dependientes, deben presentar la licencia directamente a la COMPIN o la Isapre dentro de los 2 (dos) días hábiles siguientes a la fecha de emisión de la licencia por parte del profesional y siempre que esté dentro del período de vigencia del reposo.