¿Cómo incorporar un recién nacido al Fonasa o una Isapre?
Para incorpoar un recién nacido como beneficiario del Fonasa o una Isapre, el cotizante debe acudir a las sucursales del Fonasa o Isapre a realizar el trámite, llevando el respectivo certificado de nacimiento y de autorización de cargas legales, cuando proceda.
1) Los recién nacidos, hijos de afiliados al Fonasa, causantes de asignación familiar del padre o la madre, deberán a la brevedad ser acreditados como carga familiar del respectivo afiliado, en cualquiera de las sucursales del Fonasa, a lo largo del país, presentando:
- Certificado de Autorización de Cargas emitido por Caja de Compensación o INP.
- Certificado de Nacimiento o Carnet de Identidad del recién nacido.
- Carnet de Identidad del cotizante.
Si no se ha regularizado la situación de carga familiar y el recién nacido necesita acceder a los beneficios de salud, se deberá presentar en forma conjunta, la credencial de salud del padre o la madre y el certificado de nacimiento correspondiente.
2) Los recién nacidos, hijos de afiliados a una Isapre, tendrán derecho a los beneficios dependiendo de la fecha en que sean inscritos en la referida Isapre.
¿Cuándo un cotizante de isapre puede desafiliarse por mutuo acuerdo?
Cuando el cotizante no ha completado un año de beneficios en la isapre. Para materializar el término de contrato anticipado por mutuo acuerdo, las partes ( isapre y cotizante) deben firmar un documento donde conste inequívocamente la intención de ponerle término a dicho contrato. Para tal efecto, las partes podrán utilizar la carta de desafiliación debidamente autorizada por la isapre.
La terminación del contrato por mutuo acuerdo producirá plenos efectos el primer día del mes subsiguiente de suscrita la carta correspondiente, salvo acuerdo expreso entre las partes.
El empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión deberá ser notificado por la isapre personalmente o por correo certificado de la desafiliación del cotizante, antes del décimo día del mes siguiente a la recepción de la carta.
¿La Isapre puede negar a un afiliado la incorporación de una carga médica en su contrato de salud?
Sí, las Isapres pueden negar la incorporación de una carga médica en el contrato de salud, como así mismo aceptarla.
En el evento que la Isapre acepte una carga médica, el afiliado tiene la obligación de considerar el pago de esa carga, en la cotización de salud con la Isapre.
¿Cómo comunica una Isapre a sus afiliados sobre la Adecuación Anual del Contrato de Salud?
La Isapre comunica a sus afiliados sobre las nuevas condiciones de precio de su contrato de salud a través de una carta certificada.
La isapre debe enviar una carta certificada al último domicilio registrado por el (la ) cotizante, con una anticipación de a lo menos, 3 meses de anticipación al vencimiento del período anual. En esa carta la isapre debe informarle el aumento del precio base, pudiendo usted aceptar lo propuesto y firmar el Formulario Único de Notificación (aceptación expresa). En el evento que nada diga, se entenderá que acepta las nuevas condiciones (aceptación tácita). En la misma carta que comunica la adecuación, la Isapre debe ofrecerle uno o más planes alternativos cuyo precio base sea equivalente al vigente, a menos que se trate del precio del plan mínimo que ella ofrezca. Se deberán ofrecer idénticas alternativas a todos los afiliados del plan cuyo precio se adecua, los que, en caso de rechazar la adecuación, podrán aceptar alguno de los planes alternativos que se les ofrezcan o bien desafiliarse de la Isapre. Sólo podrán ofrecerse planes que estén disponibles para todos los afiliados y el precio deberá corresponder al precio base modificado por las tablas de riesgo según edad y sexo correspondientes. Si el afiliado estimare que los planes ofrecidos no reúnen las condiciones de equivalencia indicadas, podrá recurrir ante la Superintendencia de Salud, la que resolverá el reclamo.
¿Existe un registro de agentes de ventas de las isapres?
Sí, exite un registro, la Superintendencia de Salud mantiene un Registro de Agentes de Ventas en el que se inscriben todas las personas que cumplen con los requisitos señalados en la ley, independientemente de su denominación o cargo en la Isapre. La incorporación al registro se efectúa sólo por las Isapres vigentes en el mercado.
Para la incorporación de una persona como Agente de Ventas en el referido registro, cada Isapre deberá acreditar que éste cumpla con los siguientes requisitos:
- Ser chilenos o extranjeros radicados en Chile con carné de extranjería al día
- Ser mayor de edad
- Acreditar los conocimientos suficientes sobre el sistema de Instituciones de Salud Previsional
- Estar en posesión de licencia de educación media o estudios equivalentes
¿Cuándo un cotizante puede desafiliarse de una isapre?
Los cotizantes pueden desafiliarse una vez transcurrido un año de vigencia de los beneficios contractuales, en la oportunidad que desee o en el instante que quede cesante.
Para ello bastará con una comunicación escrita dirigida a la isapre dada con una antelación de, a lo menos, un mes al cumplimiento del primer año de vigencia de los beneficios pactados en el plan de salud o de la fecha posterior en que se hará efectiva la desafiliación.
En caso de cesantía el afiliado puede solicitar a la isapre el término de su Contrato de Salud, incluso antes de cumplir un año de vigencia de los beneficios pactados en el pland de salud. La cesantía deberá ser debidamente acreditada ante la isapre con carta de despido, finiquito, carta de renuncia voluntaria u otro documento que demuestre el término de la relación laboral.
¿Qué debe hacer un afiliado cuando ha suscrito un contrato de salud con una Isapre y no aparece vigente en ella?
Un afiliado que se vea afectado por esta situación deberá concurrir a las oficinas de la Isapre con los documentos contractuales que estén en su poder y que den cuenta de la suscripción del contrato, reclamando por escrito que se regularice la afiliación y en caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.
¿Puede la isapre revisar o adecuar el contrato de salud?
Sí, puede, anualmente en el mes de suscripción del contrato de salud las isapres están autorizadas por ley para revisar el precio base del plan de salud contratado en condiciones generales que no importen discriminación entre los afiliados de un mismo plan.
Estas condiciones generales deberán ser las mismas que se estén ofreciendo a esa fecha a los nuevos contratantes en el respectivo plan, si la isapre infringe esta disposición, dará lugar a que el contrato se entienda vigente en las mismas condiciones pactadas antes de la adecuación. Las revisiones de contrato no podrán tener en consideración el estado de salud del afiliado y las personas beneficarias. Al revisar el precio base, las Isapres deben considerar las limitaciones a que se refiere el artículo 198, del DFL N°1 de 2005, que fija las reglas sobre variaciones máximas y mínimas de los precios base.
¿El Fonasa o las isapres pueden suspender los beneficios a sus afiliados?
No, los beneficios se suspenden sólo cuando se pierde la calidad de afiliado o beneficiario del sistema de salud respectivo (Fonasa o Isapre).
Cuando un afiliado o beneficiario del Fonasa se cambia a una Isapre, deja de tener beneficios en el Fonasa.
Mientras un afiliado o beneficiario de una Isapre mantenga vigente su contrato de salud, ésta no se puede suspender o restringir los beneficios, aun cuando el afiliado esté con las cotizaciones de salud impagas, cualquiera sea la calidad que éste tenga (trabajador dependiente o independiente, pensionado o cotizante voluntario).
¿A quién debe notificar la Isapre las nuevas cotizaciones tras un proceso de adecuación de contrato?
Las nuevas cotizaciones se deben comunicar al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión.
Tratándose de trabajadores dependientes y/o pensionados, la copia del Formulario Único de Notificación F.U.N. correspondiente deberá ser notificada, personalmente, ya sea por funcionario de la Isapre o por quien ella delegue la función, al empleador y/o entidad encargada del pago de la pensión, antes del día 10 (diez) del mes siguiente a aquél en que se cumple el período anual, requiriendo su firma en el ejemplar de la Isapre, en señal de recepción.
Si la notificación no puede practicarse, ya sea porque la entidad encargada del pago de la cotización no es habida, o bien, se niega a recibirla, la Isapre deberá notificar a la Inspección del Trabajo del domicilio del empleador o en la entidad fiscalizadora que corresponda en el caso de los pensionados.
Si no hay consentimiento expreso del cotizante, el F.U.N no llevará su firma, sólo la del representante de la Isapre, lo que no le resta validez al respectivo F.U.N.
¿Una Isapre puede poner término al contrato de salud de un afiliado en caso de cesantía?
Si, una Isapre puede poner término al contrato de salud de un afiliado que se encuentre cesante, siempre y cuando ésta le comunique formalmente la existencia de una deuda dentro de los 3 (tres) meses siguientes de haberse generado dicha deuda. Esta facultad de poner término al contrato de salud debe ejercerse sólo una vez vencido el plazo otorgado por la Isapre.
Cuando una persona pierde la calidad de trabajador dependiente para la Isapre pasa a ser un cotizante voluntario o trabajador independiente, según sea el caso, por lo que dicho afiliado será responsable del pago de las cotizaciones de salud.
¿Cuáles son los antecedentes que se requieren para firmar un contrato de salud con una Isapre?
Los antecedentes fundamentales que se deben presentar al momento de firmar un contrato de salud con una Isapre son: cédula de identidad, liquidación de sueldo o pensión y carta de desafiliación o formulario de término de contrato si viene de otra isapre.
Para verificar los antecedentes aportados por el futuro afiliado, la Isapre solicitará adicionalmente lo siguiente:
- Para corroborar la firma: una fotocopia de su Cédula de Identidad o de su Licencia de Conducir; y en el caso de los extranjeros, el pasaporte.
- Para certificar la identidad y el R.U.T. de sus beneficiarios: podrá utilizarse la Cédula de Identidad, Licencia de Conducir, una fotocopia de la Libreta de Familia o un Certificado de Nacimiento.
- Para comprobar la renta o remuneración imponible del trabajador dependiente o pensionado: una fotocopia de la última liquidación de remuneraciones o pensiones; o una fotocopia del contrato de trabajo; o una fotocopia de la última planilla de pago de cotizaciones a la AFP o INP; o un certificado de renta emitido por su empleador.
- Para confirmar la Institución de Salud de origen y la desafiliación de ésta, tratándose de afiliados a las isapres: una copia de la carta de desafiliación cursada o una fotocopia del Formulario Único de Notificación (F.U.N) tipo 2.
¿Qué debe hacer una persona que era carga en una isapre y adquiere la calidad de cotizante?
El beneficiario que adquiere la calidad jurídica de cotizante podrá optar por permanecer en la Isapre celebrando un contrato de salud con ésta.
La Institución estará obligada a suscribir el respectivo contrato de salud previsional y a ofrecerle al nuevo cotizante los planes de salud en actual comercialización, en especial aquellos cuyo precio se ajuste al monto de su cotización legal, sin que puedan imponérsele otras restricciones que las que ya se encuentren vigentes ni exigírsele una nueva declaración de salud. (artículo 202 DFL N°1, de 2005, del Ministerio de Salud).
¿El cotizante debe comunicar a la isapre los cambios de su situación laboral o previsional?
Si, el cotizante debe comunicar todos los cambios de situación laboral o previsional a su Isapre. Para ello, deberá concurrir a las oficinas de la Institución de Salud a la que esté afiliado, firmar el FUN y registrar todas las modificaciones respectivas.
Ejemplos de cambio de situación laboral o previsional:
- Trabajador activo cambia su calidad laboral a pensionado
- Trabajador dependiente cambia su calidad laboral a cesante
- Trabajador dependiente pasa a ser un trabajador independiente
Más información sobre procedimientos de suscripción, adecuación, modificación y terminación de contratos, revisar la Circular IF N°116 del 21/04/2010, puntos 3.1 y 5.5
¿Dónde debo presentar un reclamo por adulteración o falsificación de documentos contractuales?
Los reclamos por adulteración o falsificación de documentos que forman parte del contrato de salud deben presentarse en primera instancia a la isapre. De no solucionarse el problema en esa instancia deberá presentar un reclamo por escrito ante la Superintendencia de Salud, quién con la colaboración del Laboratorio de Criminalística de la Policía de Investigaciones de Chile, someterá a peritaje los documentos adulterados.
¿Puede la isapre negar la cobertura de una preexistencia no declarada si el afiliado fue aconsejado por el Agente de Ventas a no declarar la enfermedad?
Sí, mientras no se pruebe la responsabilidad del Agente de Ventas. La omisión en la declaración de salud de una enfermedad o patología preexistente al momento de suscribir un contrato de salud con la Isapre -aunque haya sido recomendada por el Agente de Ventas- deberá probarse durante la tramitación de un reclamo.
Esta Superintendencia recomienda a los afiliados de Isapres informar todas las enfermedades, intervenciones quirúrgicas u otros antecedentes mórbidos al momento de llenar la respectiva Declaración de Salud de él y de sus beneficiarios.
¿Qué debe hacer un afiliado cuando no recibe la carta de adecuación de parte de su Isapre?
El afiliado que no recibe la carta de adecuación debe reclamar por escrito ante la Isapre para que le demuestre si cumplió con el procedimiento establecido en el artículo 197 del DFL N° 1 del Ministerio de Salud, respecto de la notificación de la adecuación anual. En caso de disconformidad con la respuesta otorgada por dicha Institución, o al no recibir una respuesta formal, podrá reclamar ante la Superintendencia de Salud, en segunda instancia, aportando copia de todos los antecedentes que avalen dicho reclamo.
La carta de adecuación debe ser comunicada al afiliado mediante carta certificada enviada al último domicilio registrado en la Isapre.
¿Qué puede hacer un cotizante de Isapre si no puede pagar el nuevo precio del plan de salud informado en la carta de adecuación?
Si un cotizante no acepta la adecuación de precio propuesta por la Isapre, puede optar por el plan alternativo ofrecido u otro plan de los que comercialice la Institución al momento de la adecuación, si ninguno de ellos satisface sus necesidades de salud y posibilidades de pago, podrá poner término al contrato, firmando una carta de desafiliación. Luego, antes de desafiliarse el cotizante deberá considerar si él o sus cargas tienen alguna enfermedad preexistente que deba declarar en la nueva Isapre, si es así, deberá suscribir una declaración de salud en la misma, antes de poner término al contrato de salud en la actual Isapre.
En el caso de aquellos cotizantes cautivos por edad (mayor a 60 años) y/o salud que no puedan cambiarse de Isapre, deberán reclamar el alza de precio base del plan de salud, antes del vencimiento del plazo indicado en su carta de adecuación, por escrito a su Aseguradora, la que dispone de 15 (quince) días hábiles para dar una respuesta.
De no quedar conforme con la respuesta de la Isapre, el cotizante podrá solicitar la intervención de la Superintendencia de Salud, para que en el proceso de adecuación anual aplique el alza correspondiente al indicador definido para cotizantes cautivos. Para ello deberá adjuntar al reclamo copia de la carta de adecuación, la respuesta de la Isapre y los antecedentes que respalden la condición de cautividad del cotizante y/o de algunas de sus cargas.
¿Cuáles son las situaciones en que tanto un afiliado como la Isapre, o de común acuerdo pueden poner término al contrato de salud?
Las situaciones que generan un término de contrato de salud entre las partes son las siguientes: por la Isapre, por el afiliado, por el afiliado y la Isapre, y por otras causales.
Por la Isapre, cuando se dan las siguientes situaciones:
- Falsear o no entregar de manera fidedigna toda la información requerida en la Declaración de Salud.
- No pago de cotizaciones por parte de los cotizantes en situación de cesantía, voluntarios e independientes.
- Solicitar beneficios que no les corresponden formalmente u obtener indebidamente beneficios que no les correspondan o que sean mayores a los que procedan.
- Omitir del Contrato de Salud a algún familiar beneficiario (carga legal) con el fin de perjudicar a la Isapre.
Por el afiliado, cuando se dan las siguientes situaciones:
- Desafiliación: la persona cotizante puede desafiliarse en cualquier momento después de cumplido un año de vigencia de beneficios o en el instante en que quede cesante o dentro de los 60 días siguientes a la entrada en vigencia de la GES.
Por el afiliado y la Isapre, cuando se dan las siguientes situaciones:
- Por mutuo acuerdo entre el afiliado y la Isapre.
Por otras razones, cuando se dan las siguientes situaciones:
- Por fallecimiento de la persona (si el cotizante que fallece tenía más de un año de vigencia de beneficios en la Isapre, ésta ofrecerá a sus beneficiarios mantener todos los beneficios del contrato a lo menos por un año).
- Por cierre de registro de la Isapre (por cierre de ésta, por venta, quiebra).
- Por incumplimiento de las obligaciones de la Isapre (debe ser declarado por la Superintendencia o la Justicioa Ordinaria).
¿Qué ocurre si una Isapre dispone aplicar el término de contrato de salud a un afiliado que está con licencia médica?
Mientras un afiliado se encuentre con licencia médica, el contrato de salud se extenderá hasta el término de la incapacidad laboral, siempre que este plazo sea superior al último día del mes siguiente a la fecha de comunicación del término del contrato por parte de la Isapre.
Caber hacer presente que si una Isapre pone término al contrato de salud a un afiliado que está con licencia médica, los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas y las prestaciones excluidas de cobertura conforme a la ley, seguirán siendo de cargo de esa Institución. El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud.
¿Dónde un afiliado puede reclamar ante el término de contrato de salud por parte de una Isapre?
El afiliado podrá reclamar ante un término de contrato de salud efectuado por la Isapre en la Superintendencia de Salud.
Si el afiliado reclama dentro del plazo de vigencia de los beneficios, esto es, hasta el término del mes siguiente a la fecha de la comunicación -de termino de contrato- dada por la Isapre, se mantendrá vigente el contrato de salud hasta la resolución del reclamo en la Superintendencia, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas.
Si el motivo de término del contrato es la deuda de cotizaciones, cualquiera sea la calidad laboral o previsional del afiliado, el reclamo debe presentarse por escrito en primera instancia en la Isapre. Se recomienda conservar el número de folio que le entregan al afiliado en el momento de hacer el reclamo para el seguimiento de éste. La Isapre tiene un plazo máximo de 15 días para dar una respuesta al reclamo presentado por el afiliado.
¿En qué casos puede variar el precio final del plan de salud de un afiliado a Isapre?
El precio final del plan de salud puede variar por los siguientes factores a considerar: La revisión y adecuación anual del Contrato de Salud, por la variación del número de cargas o beneficiarios (incorporación o eliminación) y por reajuste anual, tratándose de planes pactados en pesos (por aplicación de estos reajustes puede ocurrir que el precio del plan se modifique dos veces en el año, una por la adecuación y otra por el reajuste).
¿Qué sucede con los beneficiarios de un afiliado a Isapre, si éste fallece?
En el evento que el afiliado fallezca, la Isapre mantendrá por un período no inferior a un año o aquél superior que se convenga en el Plan de Salud Complementario -contado desde el fallecimiento del afiliado- todos los beneficios del contrato de salud vigente a la fecha en que se verificó tal circunstancia, a todos los beneficiarios declarados por dicho afiliado en su contrato de salud, entendiéndose incorporados en éstos al hijo que está por nacer y que habría sido su beneficiario legal de vivir el causante a la época de su nacimiento.
Durante el período que rija el beneficio, la Isapre tendrá derecho a percibir las cotizaciones para salud provenientes de las pensiones o remuneraciones devengadas por los beneficiarios del cotizante fallecido, cuando corresponda. A su término, el beneficiario podrá optar por contratar con la Isapre el mismo Plan de Salud Complementario u otro plan de aquellos que la Isapre mantenga en actual comercialización, cuyo precio se ajuste al monto que por el beneficiario se enteraba en la Institución de Salud. En el nuevo contrato que se suscriba, no podrán pactarse otras restricciones o exclusiones, que las que se encontraban vigentes en el contrato que mantenía el afiliado fallecido con la Isapre, ni exigirse una nueva Declaración de Salud.
¿A qué tipo de atención dental tienen derecho los afiliados a Isapre?
Los afiliados a Isapres tienen derecho a recibir atención dental a través del Plan AUGE o GES. Excepcionalmente, los planes de salud pueden ofrecer una cobertura dental para profesionales o centros odontológicos en convenio.
El plan AUGE o GES considera la atención dental para: «Salud oral integral de la embarazada, Salud oral integral para niños de 6 años, Urgencia odontológica ambulatoria y Salud oral integral a los 60 años«.
¿La Isapre es responsable de las infracciones cometidas por un Agente de Ventas de su cartera de ejecutivos?
Sí, la Isapre tiene una responsabilidad administrativa y contractual de salud por todos los actos, errores, omisiones o infracciones a la normativa vigente, que cometa un Agente de Ventas en el ejercicio de sus funciones.
Aquellos Agentes de Ventas que en ejercicio de sus funciones, incurran en algún incumplimiento de las obligaciones que les impone la ley, instrucciones de general aplicación, resoluciones y dictámenes que pronuncie la Superintendencia de Salud, será sancionado por ésta con censura, una multa de hasta 15 (quince) unidades tributarias mensuales o la cancelación de su inscripción en el «Registro de Agentes de Ventas de una Isapre».
¿Qué tipo de irregularidades o incumplimientos pueden llegar a cometer los Agentes de Ventas?
Las irregularidades o incumplimientos que pueden llegar a cometer los Agentes de Ventas, se clasifican en incumplimientos gravísimos, graves y leves.
- Incumplimientos gravísimos que podrían ser sancionados con cierre de registro por parte de la Superintendencia de Salud: Someter a consideración de la Isapre documentos que forman parte del contrato con firmas falsas; Entrega maliciosa de información errónea al afiliado o a la Isapre, provocando un perjuicio en el correcto otorgamiento de los beneficios del contrato; Ejercer en forma simultánea las funciones de agente de ventas en más de una Institución de Salud Previsional, sin autorización expresa de esta Superintendencia de Salud; Delegar en terceros la ejecución de los procesos de negociación, suscripción y modificación de contratos de salud que suscriba como representante de la Isapre; Reiteración de faltas calificadas como graves, sancionadas en los últimos dos años; Entrega maliciosa por parte del agente de ventas de documentación falsa o inexacta para acreditar el cumplimiento de los requisitos para inscribirse en el Registro de Agentes de Ventas; No pago de multa impuesta por aplicación del artículo 177 del DFL N°1 de 2005, de Salud; Otros incumplimientos similares que impliquen perjuicio a los beneficiarios o a la Isapre.
- Incumplimientos graves que podrían ser sancionados con multa de hasta 15 UTM por parte de la Superintendencia de Salud: Entrega maliciosa de información errónea al afiliado o a la Isapre, sin verificarse un perjuicio en el correcto otorgamiento de los beneficios del contrato; Reiteración de faltas calificadas como leves, sancionadas en el último año; Otros incumplimientos similares.
- Incumplimientos leves que podrían ser sancionados con censura por parte de la Superintendencia de Salud: Todos aquellos hechos, actos u omisiones que contravengan una obligación de sus funciones como agentes de ventas y no constituyan una infracción gravísima o grave.