Informes de fiscalización

Presenta los resultados obtenidos en las fiscalizaciones a los prestadores institucionales privados de atención cerrada de alta complejidad, en materia de cumplimiento de la Ley N°20.394.

Presentar un informe consolidado de los resultados obtenidos por los prestadores
institucionales de atención cerrada, atención abierta, centros de diálisis y centros
dentales, en las fiscalizaciones relativas a las Normas de Atención COVID-19 publicadas
por el MINSAL y a la verificación del cumplimiento de las instrucciones que de ellas
emanaron.

Presentar un informe consolidado de los resultados obtenidos por los prestadores
institucionales de atención cerrada, atención abierta, centros de diálisis y centros
dentales, en las fiscalizaciones relativas a las Normas de Atención COVID-19 publicadas
por el MINSAL y a la verificación del cumplimiento de las instrucciones que de ellas
emanaron.

Presentar el resultado de las fiscalizaciones realizadas a prestadores institucionales de
altención cerrada de alta complejidad, en materia de cumplimiento del Programa de
Prevención y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, y el impacto
que estas tienen en la implementación de acciones de mejora de sus procesos en los
prestadores sujetos de fiscalización

Presentar el resultado de las fiscalizaciones realizadas a prestadores institucionales de
atención cerrada de alta complejidad, en materia de cumplimiento del Programa de
Prevención y Control de las Infecciones Asociadas a la Atención en Salud, y el impacto
que estas tienen en la implementación de acciones de mejora de sus procesos en los
prestadores sujetos de fiscalización

Verificar que los prestadores de salud públicos, en la aplicación de los preceptos de la Ley N° 20.584, dispongan medidas que permitan, por una parte, velar para que las atenciones de salud otorgadas a las personas migrantes se provean sin discriminación abitraria, como asimismo, que diches personas extranjeras reciban un trato digno y respetuoso en todo momento y en cualquier circunstancia, en concordancia con lo señalado por los artículos 2° y 5°, de la señalada norma.

Presentar un resumen detallado de los resultados obtenidos por los prestadores institucionales acreditados, en la fiscalización de la mantención del estándar de acreditación, en el periodo enero de 2014 a diciembre de 2017.

Constatar que los prestadores institucionales de salud cumplan con las disposiciones contenidas en la ley y particularmente las señaladas en el D.S. N° 41/2012, respecto a la elaboración de la ficha clínica, los antecedentes mínimos que debe contener, almacenamiento, protección, administración y acceso a ésta.

Verificar que los prestadores institucionales de salud, en el desarrollo de sus actividades, den debido cumplimiento a las disposiciones contenidas en los artículos 30 y 37 de la Ley N° 20.584, así como también a lo señalado en el del D.S. N° 35 de julio de 2012, del MINSAL, que aprueba reglamento sobre el procedimiento de reclamo de la citada ley.

Verificar el cumplimiento de la norma sobre reporte de Eventos Adversos (EA) y eventos centinela en prestadores institucionales de salud

Verificar en los prestadores institucionales de salud cumplan con el uso de una credencial de identificación en el personal, tenga o no relación directa con las personas en los procesos de atención de salud, que incluye la función que desarrollan.

Verificar que los prestadores institucionales de salud, en el desarrollo de sus actividades, den debido cumplimiento a las disposiciones contenidas en los artículos 30 y 37 de la Ley N° 20.584, así como también a lo señalado en el del D.S. N° 35 de julio de 2012, del MINSAL, que aprueba reglamento sobre el procedimiento de reclamo de la citada ley.

Verificar que los Mediadores inscritos en el Registro Nacional de Mediadores de la Superintendencia de Salud, cumplan con las disposiciones contenidas en la Ley N° 19.966, de 2004, que establece un régimen de garantías en salud, así como, el Decreto N° 47, del 1 de febrero de 2005, el cual aprueba el reglamento de mediación por reclamos en contra de prestadores institucionales públicos de salud o sus funcionarios y prestadores privados de salud.

Constatar que los prestadores institucionales de salud cumplan con las disposiciones contenidas en la ley N° 20584, sobre el deber del establecimiento de informar de las atenciones de salud o tipos de acciones de salud que ofrece o tiene disponibles, y los mecanismos a través de los cuales se puede acceder a dichas prestaciones, así como el valor de las mismas.

Verificar que los prestadores institucionales de salud públicos, dentro de sus Servicios de Atención Ambulatoria y Servicios de Urgencia, cuenten con aspectos físicos adecuados para la atención de los usuarios, otorgando las condiciones de dignidad a las personas que acuden a sus dependencias, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud.

Verificar el cumplimiento de lo establecido en la letra b) del artículo 4°, de la Ley N°19.966, que establece que el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas deben ser otorgadas por un Prestador registrado o acreditado en el Registro Nacional de Prestadores Individuales (R.N.P.I.) de esta Superintendencia de Salud.

Verificar la disponibilidad y entrega de medicamentos e insumos para despacho, en Problemas de Salud Garantizados, en Prestadores Públicos de Atención Primaria de Salud (APS).

Verificar mediante la evaluación de casos pertinentes, el «Cumplimiento de la Notificación de Casos en Situación de Urgencia Vital GES o Secuela Funcional Grave» en la página electrónica habilitada por la Superintendencia de Salud, por parte de prestadores públicos y privados a nivel nacuonal, de acuerdo a lo señalado en el artículo N° 9 de la Ley N°19.966.

Verificar que los prestadores institucionales de salud públicos, dentro de sus Servicios de Atención Ambulatoria y Servicios de Urgencia, cuenten con aspectos físicos adecuados para la atención de los usuarios, otorgando las condiciones de dignidad a las personas que acuden a sus dependencias, de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 20.584, que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud.

Cumplimiento de la Notificación GES, en Prestadores Privados de Nivel Hospitalario, Primer Semestre de 2015. El objetivo es verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el artículo 24 de la Ley N°19.966 y a lo establecido en la normativa que regula la materia.

Cumplimiento de la Notificación GES, en Prestadores Públicos de Nivel Hospitalario, Primer Semestre de 2015. El objetivo es verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el artículo 24 de la Ley N°19.966 y a lo establecido en la normativa que regula la materia.

Cumplimiento de la Notificación GES, en Prestadores Privados de Nivel Ambulatorio, Primer Semestre de 2015. El objetivo es Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el artículo 24 de la Ley N°19.966 y a lo establecido en la normativa que regula la materia.

Cumplimiento de la Notificación GES, en Prestadores Públicos de Nivel Ambulatorio, Primer Semestre de 2015. El objetivo de la Fiscalización es: Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el artículo 24 de la Ley N°19.966 y a lo establecido en la normativa que regula la materia.

Verificar la consistencia entre la información dispuesta por cada Isapre a esta Superintendencia y aquella informada en su portal web, respecto a la Red de Prestadores Convenidos GES. Asimismo, se verificó el cumplimiento, por parte de las Isapres, de la modificación de los registros de: Prestadores Convenidos GES, oficiados durante el mes de noviembre de 2014.

Garantía de Protección Financiera Sector Privado, 2014: Verificar mediante una muestra de casos, el cumplimiento de la Garantía Explícita de Protección Financiera en las isapres abiertas y cerradas, en conformidad con la letra d), del articulo N°4 de la Ley Nº19.966, que establece que la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones será de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen.

Garantía de Protección Financiera Sector Público, 2014. Verificar mediante una muestra de casos, si el cobro de los copagos garantizados concuerda con la información clínica o de otro orden, disponible en los respectivos Establecimientos Hospitalarios responsables de la entrega de las prestaciones GES, para dichos casos.

Examen de Medicina Preventiva, Julio 2013 – Junio 2014: Verificar el cumplimiento de las «Metas de Cobertura para el Examen de Medicina Preventiva» en las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo a lo señalado en el artículo 15 del Decreto Supremo N° 4, durante el periodo comprendido entre el 1° de julio de 2013 y el 30 de Junio de 2014.

Cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en el Sector Privado, Año 2014: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad en las Isapres Abiertas y Cerradas, de acuerdo a la información aportada por el Sistema de Evaluación GES a Junio del año 2014, de aquellos beneficiarios que solicitaron el acceso a las GES desde el 1° de julio de 2013 al 30 de junio de 2014.

Cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en el Sector Público, Año 2014: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad GES en Prestadores Públicos, de acuerdo a la información reportada por el Sistema de Alerta del Fonasa, entre el 1 de enero y el 12 de septiembre de 2014.

Cumplimiento de la Notificación GES, en Prestadores Privados de Nivel Hospitalario, Segundo Semestre de 2014: Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el artículo 24 de la Ley N°19.966 y a lo establecido en la normativa que regula la materia.

Cumplimiento de la Notificación GES, en Prestadores Públicos de Nivel Hospitalario, Segundo Semestre de 2014: Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el artículo 24 de la Ley N°19.966 y a lo establecido en la normativa que regula la materia.

Medicamentos e Insumos Garantizados en el Sector Público – 2014: Verificar la disponibilidad y entrega de medicamentos e insumos para despacho, en Problemas de Salud Garantizados, en Prestadores Públicos de Atención Primaria de Salud (APS).

Cumplimiento del Proceso de Notificación en Prestadores Privados de Nivel Ambulatorio, Primer Semestre de 2014: Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el artículo 24 de la Ley N° 19.966 y a lo establecido en la normativa que regula la materia.

Cumplimiento del Proceso de Notificación en Prestadores Públicos de Nivel Ambulatorio, Primer Semestre de 2014: Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el artículo 24 de la Ley N°19.966 y a lo establecido en la normativa que regula la materia.

Cumplimiento de la Garantía de Calidad en Prestadores Públicos y Privados – R.M. – 2014: Verificar el cumplimiento de la Garantía de Calidad, a través de la inscripción en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (R.N.P.I.) en prestadores individuales Profesionales y Órdenes Profesionales Públicos y Privados de nivel de atención ambulatoria, de acuerdo a lo señalado en el artículo 14° del Decreto Supremo N° 4, durante el periodo comprendido entre, el 01 de enero y el mes de abril de 2014.

Cumplimiento de Garantía de Calidad en Prestadores Individuales Públicos y Privados – año 2013: Verificar el cumplimiento de la Garantía de Calidad a través de la inscripción en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud (RNPI) en prestadores individuales médicos de la Red Pública y Privada de Salud, de acuerdo a lo señalado en el artículo 14° Decreto Supremo N° 4, durante el periodo comprendido entre el 03 de julio y el 14 de Octubre de 2013.

Medicamentos e Insumos Garantizados en el Sector Público – 2013: Verificar la Disponibilidad de Medicamentos e Insumos para despacho en Problemas de Salud Garantizados en prestadores públicos de Atención Primaria de Salud (APS).

Procedimiento de cálculo y pago de cotizaciones previsionales derivadas de Subsidios por Incapacidad Laboral: Verificar el cumplimiento de la normativa que regula la materia, especialmente en lo relativo al cálculo de las cotizaciones previsionales y la oportunidad de pago de las mismas.

Envío de las nuevas condiciones de salud garantizadas – GES: Verificar si las isapres cumplieron con la obligación de comunicar a todos sus afiliados y dentro del plazo establecido en la normativa, sobre las nuevas condiciones de salud garantizadas vigentes a contar del 1 de julio de 2013, el precio que cobrarían por ellas, la Red definida para su otorgamiento y la facultad de los afiliados de desahuciar el contrato de salud, de conformidad con las instrucciones impartidas en la citada Circular IF/N° 185.

Compensaciones efectivas interisapres originadas en el quinto y sexto semestre de vigencia del D.S. N°1 de 2010, del Minsal: Verificar que las isapres aportantes del Fondo de Compensación Solidario Interisapres cumplieran oportuna e íntegramente con los fondos instruidos en los Oficios Circulares IF/N°9 del 21 de marzo de 2013 e IF/N°19 del 30 de septiembre de 2013. Con la ejecución de este proceso de fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar la oportunidad e integridad de los fondos que deben ser traspasados para compensar entre las isapres la diferencia que se produce entre la suma de la Prima Comunitaria que se determine para la GES y la suma de las Primas Ajustadas por Riesgo que se determinan según sexo y edad de los respectivos beneficiarios.

Proceso de Adecuación de Contratos de Salud: Verificar el cumplimiento de la normativa que regula la Adecuación de los Contratos de Salud, especialmente en lo relativo a la aplicación de las variaciones de precio base, informadas a esta Superintendencia, y a la mantención inalterada de los factores de riesgos de los beneficiarios del contrato de salud.

Registro contable de Cotizaciones percibidas en Exceso en Isapres: Evaluar el reconocimiento íntegro y oportuno de las obligaciones por concepto de cotizaciones percibidas en exceso, que se encuentran afectas a garantía y devolución masiva de acuerdo a los requisitos establecidos en la normativa vigente.

Otorgamiento de Beneficios – Monitoreo Cobertura Mínima: Verificar la correcta aplicación de la cobertura mínima legal y la efectividad de las regularizaciones informadas por las isapres en virtud de las instrucciones impartidas en esta materia el año anterior, contribuyendo de esta forma a resguardar los derechos de las personas beneficiarias.

Cumplimiento de Resoluciones de COMPIN en Isapres: Evaluar el cumplimiento de los plazos establecidos en las resoluciones de pago de las COMPIN, que resuelven los reclamos que presentan los afiliados a isapres en caso de rechazo de licencias médicas, reducción del período de reposo o cuando estime que los subsidios por incapacidad laboral son menores a lo establecido.

Clasificación de Beneficiarios en Fonasa: Revisar la correcta clasificación de los beneficiarios de Fonasa, de acuerdo a sus tramos de ingreso, cargas y normas especiales.

Cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en el Sector Público, entre julio de 2012 y abril de 2013: Verificar el cumplimiento de la garantía oportunidad GES reportada por Fonasa, de acuerdo a su sistema de alerta, correspondiente al periodo comprendido entre el 01 de julio de 2012 y el 29 de abril de 2013.

Cumplimiento del Proceso de Notificación de Prestadores Públicos, Segundo Semestre de 2013: Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en la Circular IF/N°57 del 15/11/2007, complementado mediante la Circular IF/N°142, del 14/01/2011, la Circular IF/N° 181 del 18/12/2012, la Circular IF/N° 186 del 30/04/2013, las Circulares IF/N° 194 y 195, ambas del 21/06/2013, respecto a la obligación del prestador de salud, de informar al beneficiario o su representante, ante la confirmación de un problema de salud garantizado.

Cumplimiento del Proceso de Notificación en Prestadores Privados 2013: Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en la Circular IF/N°57 del 15/11/2007, complementado mediante la Circular IF/N°142, del 14 de enero del 2011, respecto a la obligación del prestador de salud de informar al beneficiario o su representante, ante la confirmación de un problema de salud garantizado.

Garantía de Protección Financiera Sector Público, 2013. Verificar mediante una muestra de casos, si el cobro de los copagos garantizados concuerda con la información clínica o de otro orden, disponible en los respectivos Establecimientos Hospitalarios responsables de la entrega de las prestaciones GES, para dichos casos.

Regular Ley N° 20.584: Monitorear la implementación y cumplimiento de la Ley N° 20.584 que regula las conductas de los prestadores y los usuarios en el contexto de la atención en salud, 15 de marzo de 2013 al 20 de junio de 2013.

Notificación Urgencia Vital GES, Prestadores Públicos y Privados, 01 de febrero de 2012 al 28 de febrero de 2013.: Verificar mediante la evaluación de casos pertinentes, el «Cumplimiento de la Notificación de Casos en Situación de Urgencia Vital GES o Secuela Funcional Grave» en la página electrónica habilitada por la Superintendencia de Salud, por parte de prestadores públicos y privados a nivel nacuonal, de acuerdo a lo señalado en el artículo N° 9 de la Ley N°19.966.

Garantía de Protección Financiera Sector Privado, 01 de enero al 30 de junio 2012: Verificar mediante una muestra de casos, el cumplimiento de la Garantía Explícita de Protección Financiera en las isapres abiertas y cerradas, en conformidad con la letra d), del articulo N°4 de la Ley Nº19.966, que establece que la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones será de un 20% del valor determinado en un arancel de referencia del Régimen.

Monitoreo Cumplimiento de la Notificación GES en Prestadores Públicos Ambulatorios, primer semestre 2013: Monitorear el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en la Circular IF/N°57 del 15/11/2007, complementado mediante la Circular IF/N°142, del 14 de enero del 2011 respecto a la obligación del prestador de salud, de informar al beneficiario o su representante, ante la confirmación de un problema de salud garantizado.

Cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en ISAPRES: Verificar el cumplimiento de la garantía explícita de oportunidad en las ISAPRES, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que estas Instituciones deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios.

Servicio Continuo de Atención Telefónica en Isapres: Evaluar el acceso al Servicio Continuo de Atención Telefónica de las Isapres y si éste entrega información inmediata y certera a las solicitudes planteadas por los beneficiarios o por quienes consulten en su nombre.

Cumplimiento de la Notificación GES en Prestadores Privados, Segundo Semestre 2012: Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en la Circular IF/N°57 del 15/11/2007, complementado mediante la Circular IF/N°142, del 14 de enero del 2011 respecto a la obligación del prestador de salud, de informar al beneficiario o su representante, ante la confirmación de un problema de salud garantizado.

Cumplimiento de la Notificación GES en Prestadores Públicos, Segundo Semestre 2012: Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en la Circular IF/N°57 del 15/11/2007, complementado mediante la Circular IF/N°142, del 14 de enero del 2011 respecto a la obligación del prestador de salud, de informar al beneficiario o su representante, ante la confirmación de un problema de salud garantizado.

Examen de Medicina Preventiva 01 Julio 2011 – 30 Junio 2012: Verificar el cumplimiento de las «Metas de Cobertura para el Examen de Medicina Preventiva» en las Instituciones de Salud previsional y el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo a lo señalado en el artículo 14 y 15 del Decreto Supremo N° 1, durante el periodo comprendido entre el 1° de julio de 2011 y el 30 de junio de 2012.

Garantía de Protección Financiera Sector Público, año 2012: Verificar mediante una muestra de casos, si el cobro de los copagos garantizados concuerda con la información clínica o de otro orden, disponible en los respectivos Establecimientos Hospitalarios responsables de la entrega de las prestaciones GES, para dichos casos.

Monitoreo de la Garantía de Oportunidad del Sector Público, 01 de abril y 01 de julio de 2012: Verificar el cumplimiento de la garantía explícita de oportunidad y el comportamiento de las listas de espera GES en el Sector Público de Salud, para un determinado número de problemas de salud correspondientes al grupo de cánceres y alivio del dolor, en el período comprendido entre el 01 de abril y 01 de julio de 2012.

Examen de Medicina Preventiva Julio 2010 – Junio 2011: Verificar el cumplimiento de las «Metas de Cobertura para el Examen de Medicina Preventiva» en las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo a lo señalado en el artículo 14 y 15 del Decreto Supremo N° 1, durante el periodo comprendido entre el 1° de julio de 2010 y el 30 de junio de 2011.

Examen de Medicina Preventiva Julio 2009 – Junio 2010: Verificar el cumplimiento de las «Metas de Cobertura para el Examen de Medicina Preventiva» en las Instituciones de Salud Previsional y el Fondo Nacional de Salud, de acuerdo a lo señalado en el artículo 14 y 15 del Decreto Supremo N° 44, durante el periodo comprendido entre el 1° de julio de 2009 y el 30 de junio de 2010.

Fiscalización uso de excedentes en Isapres: Durante los meses de mayo y junio de 2012 el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios realizó una fiscalización destinada a examinar la tramitación del uso de excedentes de cotización que los afiliados solicitaban en las isapres. Con la ejecución de este proceso de fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de las personas cotizantes, revisando que la tramitación de los usos de excedentes sea realizada oportuna e íntegramente conforme a los destinos que se encuentran establecidos en la normativa vigente.

Fiscalización eventual bloqueo de beneficios ante deudas de cotizaciones en Isapres: Entre los meses de septiembre y octubre de 2012, las Agencias Zonales de la Superintendencia de Salud, en coordinación con el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios, realizaron un examen a nivel nacional destinado a evaluar las eventuales prácticas de bloqueo de beneficios por deudas de cotizaciones en Isapres. Verificar que las isapres no apliquen restricciones o suspensión de beneficios, producto del no pago de las cotizaciones de salud, conforme a lo establecido en el N°1 del Título I, Capítulo I del Compendio de Normas Administrativas en materia de Beneficios.

Fiscalización cálculo de excesos de cotización en FONASA: Durante los meses de abril y septiembre de 2012 el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios efectuó dos exámenes del cálculo de los excesos de cotización por parte de FONASA. Con la ejecución de este proceso de fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de las personas cotizantes, revisando la correcta determinación por parte del FONASA de los excesos de cotización que les corresponden.

Fiscalización devolución de excesos de cotización en FONASA: Durante los meses de abril y septiembre de 2012 el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios realizó dos fiscalizaciones destinadas a examinar la tramitación y devolución de excesos de cotización que administra el FONASA. Con la ejecución de este proceso de fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de las personas cotizantes, revisando que la tramitación y devolución de los excesos de cotización que les pertenecen, sea efectuada en forma correcta por parte del FONASA.

Fiscalización tramitación de solicitudes de devolución de excesos de cotización en las sucursales del FONASA: Entre los días 22 y 29 de mayo de 2012, las Agencias Zonales de la Superintendencia de Salud, en coordinación con el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios, realizaron un examen nacional destinado a verificar la recepción de las solicitudes de excesos tramitadas en las sucursales del FONASA en cada región. Con la ejecución de este proceso de fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de las personas cotizantes, revisando que la tramitación de los excesos de cotización a nivel regional, sea efectuada en forma correcta por parte del FONASA, para garantizar una devolución íntegra y oportuna de dichos fondos.

Fiscalización otorgamiento de beneficios Modalidad Libre Elección FONASA: En los meses de marzo y septiembre de 2012 el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios realizó un examen destinado a verificar la cobertura financiera otorgada por el FONASA a las prestaciones requeridas por las personas beneficiarias a través de la Modalidad de Libre Elección. Estas fiscalizaciones se orientaron a comprobar la correcta determinación de las contribuciones aplicadas por el FONASA a las prestaciones requeridas por las personas beneficiarias en su Modalidad de Libre Elección, conforme a lo indicado en la Resolución Exenta N°1.261, del 29 de diciembre de 2011, que aprobó el Arancel del Régimen de Prestaciones de Salud del año 2012, publicada en el Diario Oficial del 31 de enero de 2012.

Fiscalización del pago de subsidios correspondientes a solicitudes de empleadores públicos: Durante los meses de julio y agosto de 2012, el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios fiscalizó a las isapres Banmédica S.A., Consalud S.A., Cruz Blanca S.A., Colmena Golden Cross S.A. y Ferrosalud S.A. para examinar el proceso de pago de las solicitudes de cobro de subsidios por incapacidad laboral, presentadas por empleadores públicos, en virtud de la normativa que regula esta materia contenida en la Circular N°21 de fecha 19 de octubre de 1992 y la Circular IF/N°145 de fecha 15 de marzo de 2011. Verificar el pago integral y oportuno de los subsidios por incapacidad laboral solicitados por empleadores públicos y el cumplimiento de la prohibición de compensarlos con las deudas de cotizaciones que mantengan dichas entidades.

Fiscalización de las compensaciones efectivas originadas en el tercer semestre de vigencia del D.S. N°1 de 2010, del Minsal: Durante el mes de abril de 2012, el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios efectuó una fiscalización para verificar que las isapres aportantes del fondo de Compensación Solidario Interisapres cumplieran oportuna e íntegramente con los fondos instruidos en el Oficio Circular IF/N°8 del 28 de marzo de 2012. Con la ejecución de este proceso de fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar la oportunidad e integridad de los fondos que deben ser traspasados para compensar entre las isapres la diferencia que se produce entre la suma de la Prima Comunitaria que se determine para la GES y la suma de las Primas Ajustadas por Riesgo que se determinan según sexo y edad de los respectivos beneficiarios.

Fiscalización cotizaciones mal enteradas en Isapres: Durante el tercer trimestre de 2011 y el primer trimestre de 2012, el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios realizó un ciclo de fiscalizaciones destinado a evaluar los procesos relacionados con devoluciones masivas de cotizaciones mal enteradas, llevados a cabo por las isapres examinadas. Con la ejecución de estas fiscalizaciones, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de las personas cotizantes, revisando la correcta regularización de las cotizaciones mal enteradas, de forma de asegurar el correcto destino de las mismas.

Fiscalización cumplimiento de resoluciones de COMPIN en Isapres: Entre los meses de mayo y julio de 2012, las Agencias Zonales y el Subdepartamento de Fiscalización de Beneficios, realizaron una actividad de fiscalización nacional para verificar el cumplimiento de los plazos establecidos en las resoluciones de las COMPIN, para pagar los subsidios por incapacidad laboral derivados de licencias médicas que fueron rechazadas o reducidas por las Isapres y reclamadas ante dichas comisiones. El objetivo de la fiscalización fue evaluar el cumplimiento de los plazos establecidos en las resoluciones de pago de las COMPIN, que resuelven los reclamos que presentan los afiliados a Isapres en caso de rechazo de licencias médicas, reducción del período de reposo o cuando estime que los subsidios por incapacidad laboral son menores a lo establecido.

Monitoreo de la Garantía de Oportunidad en el Centro de Salud Familiar de Putre, año 2012: Verificar, el cumplimiento de la garantía explícita de oportunidad y el comportamiento de las listas de espera GES en el Sector Público de Salud, para un determinado periodo de tiempo, a través de muestras estadísticas.

Monitoreo de la Garantía de Oportunidad del Sector Público, I trimestre año 2012: Verificar, el cumplimiento de la garantía explícita de oportunidad y el comportamiento de las listas de espera GES en el Sector Público de Salud, para un determinado período de tiempo, a través de muestras estadísticas por Servicio de Salud.

Garantía de Protección Financiera Sector Público, año 2012: Verificar mediante una muestra de casos, si el cobro de los copagos garantizados concuerda con la información clínica o de otro orden, disponible en los respectivos Establecimientos Hospitalarios responsables de la entrega de las prestaciones GES, para dichos casos.

Notificación de Urgencia Vital GES en Prestadores Públicos y Privados año 2012: Verificar el cumplimiento de la «Notificación de Casos en Situación de Urgencia Vital GES o Riesgo de Secuela Funcional Grave» en Prestadores Públicos y Privados, de acuerdo a lo señalado en el artículo 9° de la Ley 19.966.

Notificación GES en Prestadores Públicos de Nivel Ambulatorio año 2012: Verificar el cumplimiento de la notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en la Circular IF/N°57 del 15/11/2007, complementado mediante la Circular IF/N°142, del 14 de enero del 2011 respecto a la obligación del prestador de informar al beneficiario ante la confirmación de un problema de salud garantizado, según lo indicado en el Compendio de Normas Administrativas de Beneficios, Capítulo VI «de las Garantías Explícitas en Salud, GES», Título IV Normas Especiales para los Prestadores», de esta Superintendencia.

Notificación GES en Prestadores Privados de Nivel Hospitalario: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el Oficio Circular IF/N°57, del 15 de Noviembre del 2005, respecto a la obligación del prestador de informar al beneficiario ante la confirmación de un problema de Salud GES por parte de los prestadores privados de atención hospitalaria.

Notificación GES en Prestadores Públicos de Nivel Hospitalario: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el Oficio Circular IF/N°57, del 15 de Noviembre del 2005, respecto a la obligación del prestador de informar al beneficiario ante la conformación de un problema de Salud garantizado, por parte de los prestadores públicos de atención hospitalaria.

Notificación GES en Prestadores Públicos y Privados de Nivel Ambulatorio: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el Oficio Circular IF/N°57, del 15 de Noviembre del 2005, respecto a la obligación del prestador de informar al beneficiario ante la conformación de un problema de Salud garantizado, por parte de los prestadores públicos y en prestadores privados de nivel ambulatorio.

Bono AUGE en Fonasa – Cumplimiento en Prestadores Designados: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un bono Auge, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N° 1 de 2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Fiscalización Otorgamiento de beneficios cobertura mínima: La ejecución de este ciclo de fiscalización se orientó a verificar las regularizaciones instruidas en relación a la correcta aplicación de la cobertura mínima legal, contribuyendo de esta forma a resguardar los derechos de las personas beneficiarias.

Fiscalización bonificaciones otorgadas en las cirugías múltiples: Con la ejecución de estas fiscalizaciones la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de los cotizantes, verificando la correcta cobertura aplicada a las cirugías múltiples, de acuerdo a lo establecido en el plan de salud. Al mismo tiempo, con esta actividad la Superintendencia satisface la inquietud ciudadana expresada en el diálogo participativo citado en el punto precedente.

Cálculo de excesos de cotización en Fonasa: Con la ejecución de este proceso de fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de las personas cotizantes, revisando la correcta determinación por parte del FONASA de los excesos de cotización que les corresponden.

Fiscalización devolución de excesos de cotización en Fonasa: Con la ejecución de este proceso de fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de las personas cotizantes, revisando que la tramitación y devolución de los excesos de cotización que les pertenecen, sea efectuada en forma correcta por parte del FONASA.

Cálculo de excesos de cotización en isapres: La ejecución de este ciclo de fiscalización, se orientó a verificar la correcta determinación de los excesos de cotización, contribuyendo de esta forma a resguardar los derechos de los afiliados.

Plazo envío de Planes de Salud a la Superintendencia : Determinar si las isapres remiten para conocimiento de esta Superintendencia los planes de salud complementarios, dentro del plazo máximo de cinco días hábiles contado desde su ofrecimiento al público, tanto los remitidos físicamente, como los informados a través del Archivo Maestro correspondiente.

Bono AUGE en Fonasa – Designación 2° Prestador: Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Fiscalización cobertura aplicada a intervenciones múltiples efectuadas en un mismo acto quirúrgico: La fiscalización se orientó a comprobar la correcta determinación de las coberturas aplicadas por el FONASA a las prestaciones relacionadas con cirugías múltiples realizadas en un mismo acto quirúrgico, requeridas por los beneficiarios, lo que contribuye a resguardar los derechos de las personas, especialmente en lo que respecta a la determinación de la bonificación obtenida en las prestaciones hospitalarias.

Fiscalización del procedimiento de reembolso de prestaciones ambulatorias en el Fonasa: La fiscalización se orientó a verificar el otorgamiento de beneficios ambulatorios requeridos a través del procedimiento de reembolso, relacionados con prestaciones de Prótesis y Órtesis, contenidas en el grupo 23 del arancel, lo que contribuye a resguardar los derechos de las personas, especialmente en lo que respecta a la determinación del monto de la bonificación obtenida y a la información entregada a los beneficiarios sobre este procedimiento.

Fiscalización del procedimiento de reembolsos de prestaciones hospitalarias en el Fonasa: Esta fiscalización se efectuó con el propósito de verificar el otorgamiento de beneficios hospitalarios requeridos a través del procedimiento de reembolso, relacionados con prestaciones de Prótesis utilizadas en eventos quirúrgicos, con lo cual se contribuye a resguardar los derechos de las personas, especialmente en lo que respecta a la determinación del monto de la bonificación obtenida, así como a la información entregada a los beneficiarios acerca del procedimiento de tramitación de este beneficio.

Urgencia Vital GES Sector Privado año 2011: Verificar mediante un análisis de casos, el cumplimiento de lo indicado en el artículo 9 de la Ley N°19.966, relacionado con la notificación de Urgencia Vital GES en prestadores privados, que señala la obligación de éstos de informar en la página web de la Superintendencia de Salud dentro de las veinticuatro horas siguientes, cuando reciban a personas beneficiarias de Fonasa o isapres, cuando el prestador fiscalizado no es Red GES, que se hallen en una condición de salud garantizada que implique Urgencia Vital o Secuela Funcional Grave.

Urgencia Vital GES Sector Público año 2011: Verificar mediante un análisis de casos, el cumplimiento de lo indicado en el artículo 9 de la Ley N°19.966, relacionado con la Notificación de Urgencia Vital GES en prestadores públicos, que señala la obligación de éstos de informar en la página web de la Superintendencia de Salud dentro de las veinticuatro horas siguientes, cuando reciban a personas beneficiarias de las isapres, que se hallen en una condición de salud garantizada que implique Urgencia Vital o Secuela Funcional Grave.

Garantía de Protección Financiera en isapres – año 2011: Examinar las razones por las cuales las isapres le habrían otorgado cobertura GES-CAEC o Plan Complementario de Salud, a prestaciones que se encuentran incorporadas dentro del Listado de Prestaciones Específico para Problemas de Salud Garantizados.

Garantía de Oportunidad en isapres – año 2011: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad en las Isapres, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que estas Instituciones deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios.

Bono AUGE en Fonasa «Cumplimiento en Prestadores Designados Noviembre de 2011»: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un bono Auge, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N° 1 de 2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa «Designación 2° Prestador Noviembre de 2011»: Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N° 1/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Garantía de Oportunidad Sector Público, julio – agosto año 2011: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad en los 29 Servicios de Salud del SNSS, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios.

Bono AUGE en Fonasa «Cumplimiento en Prestadores Designados Octubre de 2011»: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un Bono Auge, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N° 1 del año 2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa «Designación 2° Prestador Octubre de 2011»: Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Medicamentos Garantizados Sector Público – año 2011: Verificar la entrega de medicamentos e insumos, que se encuentran contenidos en los Listados de Prestaciones Específicos, y le han sido prescritos a personas beneficiarias de algún problema de salud GES, por parte de los prestadores de Atención Primaria y Centros de Referencia de Salud.

Verificación del término de las listas de espera GES: Verificar el término de las listas de espera Auge, de acuerdo a lo señalado por el Director del Fonasa, el día 23 de noviembre de 2011.

Bono AUGE en Fonasa «Cumplimiento en Prestadores Designados Septiembre de 2011»: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un Bono Auge, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N° 1 de 2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa «Designación 2° Prestador Septiembre de 2011»: Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa «Cumplimiento en Prestadores Designados Agosto de 2011»: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un bono Auge, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N° 1 de 2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa «Designación 2° Prestador Agosto de 2011»: Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Fiscalización bonificación del día cama en la Isapre Cruz Blanca: Con la ejecución de esta fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de las personas cotizantes, examinándose la correcta bonificación de la cobertura pactada en el plan de salud para la prestación denominada «Día Cama» por parte de la Isapre Cruz Blanca S.A., verificando el cumplimiento de las instrucciones impartidas el año anterior. Al mismo tiempo, con esta actividad la Superintendencia satisface la inquietud ciudadana expresada en el diálogo participativo citado en el punto precedente.

Fiscalización devolución de excesos en Fonasa: Con la ejecución de este proceso de fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de las personas cotizantes, revisando que la tramitación y devolución de los excesos de cotización que les pertenecen, sea efectuada en forma correcta por parte del FONASA.

Fiscalización cálculo de excesos de cotización en Fonasa: Con la ejecución de este proceso de fiscalización, la Superintendencia de Salud contribuye a resguardar los derechos de las personas cotizantes, revisando la correcta determinación por parte del FONASA de los excesos de cotización que les corresponden.

Bono AUGE en Fonasa «Cumplimiento en Prestadores Designados Julio de 2011»: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un Bono Auge, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N° 1 de 2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa «Designación 2° Prestador Julio de 2011»: Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Fiscalización bloqueo de beneficios ante deudas de cotizaciones: Verificar que las isapres no apliquen restricciones o suspensión de beneficios, producto del no pago de las cotizaciones de salud, conforme a lo establecido en el N°1 del Título I, Capítulo I del Compendio de Normas Administrativas en materia de Beneficios.

Bono AUGE en Fonasa «Designación 2° Prestador Junio de 2011»: Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Fiscalización clasificación beneficiarios en Fonasa: Revisar la correcta clasificación de los beneficiarios de acuerdo a sus tramos de ingreso y número de cargas, de manera que su contribución (o gratuidad) al financiamiento de las prestaciones que requieran en la Modalidad de Atención Institucional, se encuentre correctamente determinada.

Bono AUGE en Fonasa «Cumplimiento en Prestadores Designados Junio de 2011»: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un Bono Auge, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N° 1 de 2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa «Designación 2° Prestador Mayo de 2011»: Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa «Cumplimiento en Prestadores Designados Mayo de 2011»: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un bono Auge, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N° 1 de 2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Garantía de Oportunidad Sector Público: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad en los 29 Servicios de Salud del país, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios.

Bono AUGE en Fonasa «Cumplimiento en Prestadores Designados Abril de 2011»: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un Bono AUGE, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N° 1 de 2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa «Designación 2° Prestador Abril 2011»: Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa – Prestadores designados por el Fonasa: Verificar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad por parte del prestador GES designado por el Fonasa, dentro de los 10 días, desde la designación.

Bono AUGE en Fonasa – Designación 2° Prestador GES: Verificar la designación de 2° Prestador GES por parte del Fonasa, dentro del segundo día, desde la concurrencia de la persona beneficiaria que posea una Garantía de Oportunidad retrasada.

Archivos Maestros de Licencias Médicas: El desarrollo de estas fiscalizaciones permite evaluar la confiabilidad de los datos críticos de la información que remiten las isapres en relación a las licencias médicas tramitadas, orientando de mejor forma las fiscalizaciones que resguardan sus derechos, en materias tales como cálculo de subsidios y tramitación de licencias médicas.

Archivos Maestros de Cobertura Adicional de Enfermedades Catastróficas (CAEC): El desarrollo de estas fiscalizaciones permite evaluar la confiabilidad de los datos críticos de la información que remiten las isapres en relación al otorgamiento de la cobertura adicional de enfermedades catastróficas, orientando de mejor forma las fiscalizaciones que resguardan sus derechos, en materias tales como cálculo de Deducible CAEC y tramitación del evento CAEC.

Archivos Maestros de Beneficiarios: El desarrollo de estas fiscalizaciones permite evaluar la confiabilidad de los datos críticos de la información que remiten las isapres en relación a sus beneficiarios, orientando de mejor forma las fiscalizaciones que resguardan sus derechos, en materias tales como cálculo de excesos, excedentes y deudas de cotizaciones.

Archivos Maestros de Prestaciones Bonificadas: El desarrollo de estas fiscalizaciones permite evaluar la confiabilidad de los datos críticos de la información que remiten las isapres en relación al otorgamiento de las prestaciones contenidas en los planes de salud, orientando de mejor forma las fiscalizaciones que resguardan sus derechos, en materias relacionadas con bonificación de prestaciones.

Bono AUGE en Fonasa – Prestadores designados por el Fonasa: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un Bono AUGE, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°1 de 2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE en Fonasa – Designación 2° Prestador GES: Verificar el cumplimiento de la designación del 2° prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°1/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Devolución Cuotas Préstamos de Salud pagados en exceso al Fonasa: Revisar que la devolución de los montos pagados en exceso por concepto de préstamos de salud por parte de los afiliados, sea efectuada en forma correcta por el FONASA.

Otorgamiento de Beneficios Modalidad Libre Elección Fonasa: Comprobar la correcta determinación de las contribuciones aplicadas por el FONASA a las prestaciones requeridas por las personas beneficiarias y que se encuentran disponibles en su sistema de emisión de órdenes de atención.

Cálculo de Excesos de Cotizaciones en el Fonasa: Revisar la correcta determinación y cálculo por parte del FONASA de los excesos de cotización que les pertenecen a las personas cotizantes.

Devolución de Excesos de Cotizaciones en el Fonasa: Revisar que la devolución de los excesos de cotización que les pertenecen a las personas cotizantes, sea efectuada en forma correcta por parte del FONASA.

Bono AUGE Fonasa – Prestadores designados por el Fonasa: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad por parte del prestador designado a través de la emisión de un Bono AUGE, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°1/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Bono AUGE Fonasa – Designación 2° Prestador GES: Verificar el cumplimiento de la designación del segundo prestador GES por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el artículo 11 del Decreto Supremo N°1/2010, cuando el prestador de la Red no esté en condiciones de cumplir con la garantía de oportunidad.

Cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en Fonasa para la Atención por Especialista: Verificar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad -de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo que rige las GES- para la Atención por Especialista en 4 problemas de salud con riesgo de incumplimiento, por parte del Fonasa, en el nivel de atención hospitalario de 20 Servicios de Salud del país.

Cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en Fonasa – Nivel de atención primario y hospitalario en 20 Servicios de Salud del país: Verificar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad por parte del Fonasa, de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo que rige las GES, en el nivel de atención primario y hospitalario de 20 Servicios de Salud del país.

Proceso de Notificación de paciente GES Fonasa en prestadores privados nivel de atención ambulatorio – Regiones de Valparaíso, Los Lagos y Metropolitana: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado.

Proceso de Notificación de paciente GES Fonasa en prestadores Hospitalarios del Sector Privado – Regiones de Tarapacá, Antofagasta, Atacama, Coquimbo, Valparaíso, De Los Lagos, Aysén, Magallanes, Metropolitana, De los Ríos y Arica y Parinacota: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado.

Proceso de Notificación de paciente GES Fonasa en prestadores Hospitalarios del Sector Privado – Región Metropolitana: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado.

Proceso de Notificación de paciente GES Fonasa en prestadores Públicos de la Atención Primaria de Salud – Regiones de Tarapacá, Antofagasta, Atacama, Coquimbo, Valparaíso, De Los Lagos, Aysén, Magallanes, Metropolitana, De los Ríos y Arica y Parinacota: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado.

Proceso de Notificación de paciente GES Fonasa en prestadores Hospitalarios del Sector Público – Regiones de Tarapacá, Antofagasta, Atacama, Coquimbo, Valparaíso, De Los Lagos, Aysén, Magallanes, Metropolitana, De los Ríos y Arica y Parinacota: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado.

Proceso de Notificación de paciente GES Fonasa en prestadores Hospitalarios del Sector Público – Región Metropolitana: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado.

Informe de Urgencia Vital GES y Secuela Funcional Grave – Prestadores Hospitalarios del Sector Privado – Regiones de Tarapacá, Antofagasta, Atacama, Coquimbo, Valparaíso, De Los Lagos, Aysén, Magallanes, Metropolitana, De los Ríos y Arica y Parinacota: Verificar el cumplimiento de los prestadores, de informar -en la página electrónica de la Superintendencia, dentro de las 24 horas siguientes- cuando reciban personas con una condición de salud que implique urgencia vital o secuela funcional grave por algún problema de salud garantizado, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 9 de la Ley 19.966.

Informe de Urgencia Vital GES y Secuela Funcional Grave – Prestadores Hospitalarios del Sector Privado – Región Metropolitana: Verificar el cumplimiento de los prestadores, de informar -en la página electrónica de la Superintendencia, dentro de las 24 horas siguientes- cuando reciban personas con una condición de salud que implique urgencia vital o secuela funcional grave por algún problema de salud garantizado, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 9 de la Ley 19.966.

Informe de Urgencia Vital GES y Secuela Funcional Grave – Prestadores Hospitalarios del Sector Público – Regiones de Tarapacá, Antofagasta, Atacama, Coquimbo, Valparaíso, De Los Lagos, Aysén, Magallanes, Metropolitana, De los Ríos y Arica y Parinacota: Verificar el cumplimiento de los prestadores, de informar -en la página electrónica de la Superintendencia, dentro de las 24 horas siguientes- cuando reciban personas con una condición de salud que implique urgencia vital o secuela funcional grave por algún problema de salud garantizado, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 9 de la Ley 19.966.

Informe de Urgencia Vital GES y Secuela Funcional Grave – Prestadores Hospitalarios del Sector Público – Región Metropolitana: Verificar el cumplimiento de los prestadores, de informar -en la página electrónica de la Superintendencia, dentro de las 24 horas siguientes- cuando reciban personas con una condición de salud que implique urgencia vital o secuela funcional grave por algún problema de salud garantizado, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 9 de la Ley 19.966.

Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC): Verificar la correcta determinación del monto de cargo de los afiliados en el uso de Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC), conformado por el deducible y las prestaciones no cubiertas.

Otorgamiento de Beneficios – Cobertura Restringida de Parto: Verificar que la cobertura aplicada a las prestaciones relacionadas con parto o cesárea, derivada de planes con cobertura reducida o afectas a bonificación proporcional, se ajuste a los términos y condiciones establecidas en la ley y la reglamentación vigente.

Otorgamiento de Beneficios – Cobertura Mínima de Prestaciones con Tope Anual: Verificar la correcta bonificación de la cobertura pactada en el plan de salud para las prestaciones con tope anual y que ella no sea inferior a la establecida en la normativa vigente.

Otorgamiento de Beneficios – Cobertura de Lentes Ópticos: Verificar la correcta bonificación de la cobertura pactada en el plan de salud para la prestación lentes ópticos y que ella no sea inferior a la establecida en la normativa vigente.

Ciclo de Fiscalización – Excedentes de Cotización: Verificar la correcta determinación de los excedentes de cotización.

Informe medicamentos garantizados en regiones I, III, IV, V, X, XI, XII, XIV, XV: Verificar la entrega de medicamentos e insumos, los que siendo parte de los Listados de Prestaciones Específicos, han sido prescritos a personas beneficiarias de algún problema de salud GES, por parte de prestadores de Atención Primaria de Salud de las Regiones de Arica y Parinacota, Tarapacá, Atacama. Coquimbo, Valparaíso, Los Ríos, Aysén, Magallanes y Los Lagos.

Informe medicamentos garantizados Región Metropolitana: Verificar la entrega de medicamentos e insumos, los que siendo parte de los Listados de Prestaciones Específicos, han sido prescritos a personas beneficiarias de algún problema de salud GES, por parte de prestadores de Atención Primaria de Salud de la Región Metropolitana.

Notificación prestadores de la red pública de atención de la Región Metropolitana: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado, en prestadores de atención primaria de la Región Metropolitana.

Notificación prestadores privados regiones II, V, VI, VII, VIII, IX y X: Verificar el cumplimiento de la Notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el Título IV «normas especiales para los prestadores», del Capítulo VI» De las Garantías Explícitas en Salud, GES» del compendio que sistematiza las normas administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de beneficios, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado, por parte de prestadores privados de las regiones de Antofagasta, Valparaíso, O´Higgins, Maule, Bío Bío, La Araucanía y de Los Lagos.

Notificación prestadores privados Región Metropolitana: Verificar el cumplimiento de la Notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el Título IV «Normas especiales para los prestadores», del Capítulo VI» De las Garantías Explícitas en Salud, GES» del compendio que sistematiza las normas administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de beneficios, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado, por parte de prestadores privados de la región Metropolitana.

Cumplimiento de Garantía de Oportunidad en atención por especialista en el sector público: Verificar el cumplimiento a nivel nacional, de la Garantía de Oportunidad de Atención por Especialista en problemas de salud con alto riesgo de incumplimiento, de acuerdo a plazos establecidos en el Decreto Supremo vigente.

Cumplimiento de la Garantía de Oportunidad de un problema de salud de catarata en el sector público: Verificar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad para el problema de salud Cataratas a nivel nacional, de acuerdo a los plazos establecidos en el Decreto Supremo vigente.

Cumplimiento de metas del Examen de Medicina Preventivo para el período 1º de julio 2008 al 30 de Junio 2009: Fiscalizar el cumplimiento de las metas de cobertura definidas para cada prestación en el DS Nº 44, del Minsal y Hacienda, de los exámenes contenidos en la Resolución Exenta Nº 876 / 2006, del Minsal, durante el período comprendido entre el 1° de julio de 2008 y el 30 de junio de 2009.

Excesos de Cotización: Orientándonos hacia la protección de los derechos en salud de las personas beneficiarias, durante el año 2009 el Departamento de Control y Fiscalización realizó un ciclo de fiscalizaciones destinado a evaluar los procesos relacionados con los excesos de cotización, llevados a cabo por las isapres examinadas, revisando las siguientes materias: cálculo de excesos y devoluciones directas de excesos.

Bonificación Cirugía Lasik 2009: Con el objeto de revisar si las isapres estaban otorgando la cobertura pactada en su plan de salud complementario, se fiscalizó el año 2008 la bonificación de la prestación Cirugía Lasik, destinada a la corrección de vicios de refracción, determinándose en esa oportunidad que no se otorgaba correctamente la bonificación, razón por la cual este año se procedió a monitorear esta materia. Entre los meses de junio y septiembre de 2009, se fiscalizó las Isapres: Consalud S.A., Cruz Blanca S.A., Colmena Golden Cross S.A, Mas Vida S.A y Vida Tres S.A., con el objeto de evaluar el proceso de cálculo utilizado por la isapre en la bonificación de la prestación Cirugía Lasik, y en definitiva revisar si habían sido subsanadas las observaciones formuladas por este Organismo el año 2008.

Proceso de Notificación de paciente GES en prestadores públicos regiones II,V,VI,VII,VIII,IX y X : Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar al beneficiario ante la presencia de un problema de salud garantizado.

Excedentes de Cotización: En el marco del programa de fiscalización definido para el año 2009, orientado hacia la protección de los derechos en salud de las personas beneficiarias de las isapres, durante el presente año el Departamento de Control y Fiscalización realizó un ciclo de fiscalizaciones destinado a evaluar los procesos relacionados con los excedentes de cotización, llevados a cabo por las isapres examinadas, revisando las siguientes materias: cálculo de excedentes, notificación de saldos a afiliados y traspaso de excedentes hacia otras entidades.

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas 2009: En este caso se examinaron las solicitudes cursadas por activación del beneficio, seleccionadas del Archivo Maestro de la CAEC, que fueron presentadas entre septiembre del 2008 y junio de 2009, que hubieren completado el deducible y registraren uso del beneficio. El universo determinado en tal condición, alcanzó a 1.275 casos, examinándose 147, equivalente a un 11,5%.

Adecuación de Contratos de Salud: El objetivo es verificar el cumplimiento de la normativa que regula el proceso de adecuación, especialmente, respecto a la correcta aplicación de las variaciones de precio base, informadas para el ciclo correspondiente a julio 2008 – junio 2009, y a la oportuna comunicación de las alzas de precio a los afiliados adscritos a los planes involucrados en este proceso.

Garantía de oportunidad en Fonasa Región Metropolitana: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios, en problemas de salud seleccionados por riesgo de incumplimiento en la Región Metropolitana.

Entrega de medicamentos Auge en regiones II, V, VI,VII,VIII, IX y X: Verificar la entrega de medicamentos e insumos, los que siendo parte de los Listados de Prestaciones Específicos, han sido prescritos a personas beneficiarias de algún problema de salud GES, por parte de prestadores de Atención Primaria de Salud de las Regiones de Antofagasta, Valparaíso, O»Higgins, Maule, Biobío, La Araucanía, y de Los Lagos entre el 27 de abril y 20 de agosto del año 2009.

Prestaciones, cumplimiento de las resoluciones emitidas por las COMPIN, excesos y excedentes.: Verificar el otorgamiento de la cobertura financiera, tanto la mínima legal, como la pactada; el cumplimiento de las modificaciones a la normativa, legal y administrativa, como el monitoreo de instrucciones impartidas con anterioridad, a fin de poder determinar la corrección de procedimientos o situaciones representadas.

Bonificación de prestaciones, cálculo de subsidios por incapacidad laboral, CAEC, adecuación de contratos, excesos y excedentes.: Verificar el cumplimiento de las modificaciones a la normativa, Revisar la bonificación de prestaciones incorporadas en el Arancel de Fonasa Modalidad Libre Elección, Monitorear el cumplimiento de las instrucciones del año 2008, Revisar los honorarios médicos, Revisar el derecho de pabellón, Verificar el correcto cálculo del monto del deducible las personas cotizantes, Revisar las causales de rechazo de las prestaciones no bonificadas, Revisar las prestaciones contenidas en el Arancel que no fueron bonificadas.

Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente: Entre los meses de septiembre y octubre de 2009, se fiscalizó las Isapres: Banmédica S.A., Consalud S.A., Cruz Blanca S.A., Colmena Golden Cross S.A, Mas Vida S.A y Vida Tres S.A., con el objeto de examinar el otorgamiento de la cobertura para las prestaciones relacionadas con la Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente.

Garantía de oportunidad en Fonasa IX región: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios, en problemas de salud seleccionados por riesgo de incumplimiento en la Región de La Araucanía.

Garantía de oportunidad en Fonasa VIII región: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios, en problemas de salud seleccionados por riesgo de incumplimiento en la Región del Bío Bío.

Garantía de oportunidad en Fonasa X región: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios, en problemas de salud seleccionados por riesgo de incumplimiento en la Región de Los Lagos.

Garantía de oportunidad en Fonasa VII región: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios, en problemas de salud seleccionados por riesgo de incumplimiento en la Región del Maule.

Garantía de oportunidad en Fonasa VI región: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios, en problemas de salud seleccionados por riesgo de incumplimiento en la Región Bernardo O´Higgins.

Garantía de oportunidad en Fonasa II región: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios, en problemas de salud seleccionados por riesgo de incumplimiento en la Región de Antofagasta.

Entrega de medicamentos Auge en Fonasa de Región Metropolitana: Verificar la entrega de medicamentos e insumos, los que siendo parte de los Listados de Prestaciones Específicos, han sido prescritos a personas beneficiarias de algún problema de salud GES, por parte de prestadores de Atención Primaria de Salud de la Región Metropolitana entre el 10 de febrero y 27 de marzo del año 2009.

Garantía de oportunidad en Fonasa V región: Verificar el cumplimiento de la garantía de oportunidad, en conformidad con el artículo 2° de la Ley 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios, en problemas de salud seleccionados por riesgo de incumplimiento en la Región de Valparaíso.

Proceso de Notificación de paciente GES en prestadores públicos Región Metropolitana: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado.

Garantía de protección financiera en isapre: Verificar mediante una revisión de los procesos y procedimientos implementados por las Isapres, la ejecución de los cobros por concepto de copagos GES en cuanto a algunos tipos de periodicidades de cobro establecidas en el Decreto Supremo, seleccionadas bajo enfoque de riesgo.

Eliminación de Personas Beneficiarias Conyuges: Entre los meses de julio y agosto de 2009, se fiscalizó la modificación de los contratos de salud, con ocasión de la eliminación de beneficiarios que registraban como tipo de relación familiar, «cónyuge».

Cumplimiento Garantía de oportunidad en isapres: Verificar que las aseguradoras hayan otorgado las prestaciones garantizadas, en conformidad con los plazos establecidos en el Decreto Supremo N° 44 a un determinado número de Casos GES en problemas de salud seleccionados bajo enfoque de riesgo, durante el primer semestre del año 2008.

Cumplimiento de Resoluciones de COMPIN: Entre los meses de febrero y marzo del 2009, se fiscalizó el cumplimiento de los plazos establecidos en las resoluciones de las COMPIN para pagar los subsidios por incapacidad laboral derivados de licencias médicas que fueron rechazadas o reducidas por las isapres y reclamadas ante dichas comisiones.

Garantía de Oportunidad en Fonasa – enfoque sistémico y por riesgo: A partir del año 2007 el Departamento de Control y Fiscalización realiza actividades de fiscalización en la Región Metropolitana, que dan cuenta del cumplimiento de la garantía de oportunidad, cuyos resultados muestran una realidad heterogénea, la que depende tanto del establecimiento como del problema de salud fiscalizado. Luego, en el año 2008, se aumentó la cobertura de fiscalización a 4 regiones del país (Valparaíso y Bío Bío por ser las de mayor concentración de población, además de Antofagasta y de Los Lagos por ser zonas extremas del país). Con el fin de continuar ampliando la cobertura de fiscalización, y considerando los resultados obtenidos, se determinó para el año 2009, extender la cobertura de fiscalización a 3 Regiones más (Bernardo O»Higgins, Del Maule y de La Araucanía).

Irrenunciabilidad excedentes de cotización: La Ley N°20.137, vigente desde el 1 de marzo de 2009, establece el carácter de irrenunciables a los excedentes de cotización. Contratos de salud suscritos a contar de esa fecha, no deben contemplar la referida renuncia, con excepción de los contratos de tipo grupal e individual compensado. por lo mismo, las personas afiliadas que con anticipación a la ley, renunciaron a los excedentes, cuentan con la opción de dejarla sin efecto, presentando en su Isapre, una carta de retractación. Al efectuarse la revocación, la Isapre debe generar la cuenta corriente de excedentes sin cambiar a la persona afiliada de plan de salud, quien comenzará a generar excedentes a contar del mes subsiguiente a la fecha de retracción o de cambio de plan, si procediere. Aquellos afiliados que no revoquen su renuncia de excedentes o cambien de plan, mantendrán su renuncia y sus efectos. En los meses de junio y julio de 2009, se fiscalizó el procedimiento implementado por las Isapres para la revocación de la renuncia de los excedentes de cotización y la prohibición de suscribirla, en virtud de la normativa que regula la materia.

Cobertura Restringida de Partos: La cobertura proporcional se aplica en el evento que la fecha probable de concepción sea anterior a la suscripción del contrato. La cobertura reducida de parto no afecta la bonificación de las atenciones requeridas por el recién nacido, a menos que se establezca expresamente en el plan.Entre los meses de febrero y julio de 2009, se fiscalizó las Isapres: Ferrosalud S.A., Vida Tres S.A., Banmédica S.A., Colmena Golden Cross S.A. Cruz Blanca S.A., Consalud S.A y Mas Vida S.A., con el objeto de verificar que la cobertura aplicada a las prestaciones relacionadas con parto o cesárea, derivada de planes con cobertura reducida o afectas a bonificación proporcional, se ajuste a los términos y condiciones establecidas en la ley y la reglamentación vigente.

Subsidios por Incapacidad Laboral: El subsidio por incapacidad laboral, es el monto de dinero que reemplaza la remuneración del trabajador (con un tope de 60 UF), mientras éste se encuentra con licencia médica. En el período comprendido entre marzo y mayo de 2009, se fiscalizaron las Isapres: Cruz Blanca S.A., Colmena Golden Cross S.A., Banmédica S.A. y Consalud S.A, con el objeto de revisar el procedimiento de cálculo de los subsidios por incapacidad laboral y sus respectivas cotizaciones previsionales, en virtud de la normativa que regula la materia.

Prestaciones Sujetas a Exclusión: Entre los meses de abril y mayo de 2009, se fiscalizó aquellas prestaciones que estando codificadas en el arancel de referencia del Fonasa, no presentan bonificación en el otorgamiento de beneficios pactados. Cabe señalar que en el artículo 190 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud, se establecen taxativamente las causales de exclusión de cobertura, las que son restrictivas. Esta fiscalización tiene el objetivo de verificar que la negativa de cobertura se encuentre justificada, respaldada con antecedentes y que las causales invocadas se ajusten a aquellas contenidas en la normativa legal vigente.

Negativa de Cobertura: Las Isapres están obligadas a contemplar en todo plan de salud complementario, a lo menos, las prestaciones que contempla el Fonasa para la Modalidad de Libre Elección, además, las partes pueden convenir pactar otras prestaciones adicionales. Las exclusiones de cobertura. Entre los meses de febrero y abril de 2009, se fiscalizó las Isapres: Ferrosalud S.A., Vida Tres S.A., Banmédica S.A., Colmena Golden Cross S.A. Cruz Blanca S.A., Consalud S.A y Mas Vida S.A., con el objeto de examinar los procedimientos desarrollados por las isapres en la instancia del rechazo de las solicitudes de prestaciones hospitalarias, evaluando si los plazos y las causales invocadas se encuentran ajustados a la normativa vigente.

Notificación prestadores públicos II, V, VIII y X regiones: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar al beneficiario ante la presencia de un problema de salud garantizado.

Garantía de oportunidad en Región Metropolitana sector público: Verificar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad, en conformidad con el Artículo 2° de la Ley N° 19.966 que establece que el Fondo Nacional de Salud deberá asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus beneficiarios, en problemas de salud seleccionados por riesgo de incumplimiento en la Región Metropolitana.

Cálculo de Bonificación de Cirugía Lasik y Prestaciones de Kinesiología, Psiquiatría y Psicología en Fonasa: Durante el año 2008 se fiscalizó en Fonasa e Isapres la bonificación de la prestación Cirugía Lasik -de corrección de Vicios de Refracción como por ejemplo Miopía- y de las prestaciones de Kinesiología y Fisioterapia, Psiquiatría y Psicología. Destinada a verificar la correcta aplicación de la cobertura financiera de prestaciones otorgadas por Modalidad de Libre Elección.

Cobertura Mínima Prestaciones con Tope Anual: Cabe señalar que el año 2008, se fiscalizó la correcta bonificación de las prestaciones con especificación del tope anual por beneficiario, en el plan de salud, pudiendo comprobarse que algunas isapres no determinaban correctamente la cobertura mínima cuando se encuentra consumido el tope anual por beneficiario (el 25% del plan) o al no aplicar la cobertura por el número de prestaciones requeridas. Con el objeto de verificar la regularización del procedimiento de cálculo de la cobertura de las prestaciones afectas a tope anual y de aplicación de la cobertura mínima, se fiscalizó en el mes de abril pasado a las Isapres Ferrosalud S.A., Colmena Golden Cross S.A. Cruz Blanca S.A. y Mas Vida S.A.

Cálculo de bonificación de prestaciones con tope de bonificación en Kinesiología, Psiquiatría y Psicología: En este estudio se detectaron irregularidades en la determinación de los beneficios del contrato una vez consumidos los topes anuales por beneficiario, que afectaron el otorgamiento de la cobertura mínima que garantiza la ley, en seis de las siete isapres fiscalizadas.

Garantía de oportunidad X región sector público: Evaluar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad por parte de establecimientos públicos de la Región de Los Lagos seleccionados según criterio previamente definido, mediante la verificación del otorgamiento de prestaciones garantizadas en conformidad con los plazos establecidos en el Decreto Supremo que rige las GES a un determinado número de Casos GES en problemas de salud seleccionados con enfoque de riesgo, durante el periodo comprendido entre el 1° de Enero al 30 de Abril de 2008.

Notificación prestadores privados II,V,VIII y X regiones: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo instruido en Oficio Circular IF/N° 57 del 15 de Noviembre de 2007, respecto a la obligación del prestador de informar al beneficiario ante la presencia de un problema de salud garantizado, por parte de prestadores privados de las Regiones de Antofagasta, Valparaíso, Bío Bío y de Los Lagos.

Notificación prestadores privados en la Región Metropolitana: Verificar el cumplimiento de la Notificación al paciente GES, de acuerdo a lo instruido en el Título IV «Normas especiales para los prestadores», del Capítulo VI» De las Garantías Explícitas en Salud, GES» del compendio que sistematiza las normas administrativas de la Superintendencia de Salud en materia de beneficios, respecto a la obligación del prestador de informar a las personas beneficiarias ante la presencia de un problema de salud garantizado, por parte de prestadores privados de la región Metropolitana.

Garantía de oportunidad de problema de salud cataratas en sector público: Verificar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad en el Problema de Salud Catarata de acuerdo a plazos establecidos en el Decreto Supremo vigente.

Garantía de oportunidad VIII región sector público: Evaluar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad por parte de establecimientos públicos de la Región del Bío Bío seleccionados según criterio previamente definido, mediante la verificación del otorgamiento de prestaciones garantizadas en conformidad con los plazos establecidos en el Decreto Supremo que rige las GES a un determinado número de Casos GES en problemas de salud seleccionados con enfoque de riesgo, durante el periodo comprendido entre el 1° de Enero al 30 de Abril de 2008.

Garantía de oportunidad V región sector público: Evaluar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad por parte de establecimientos públicos de la Región de Valparaíso seleccionados según criterio previamente definido, mediante la verificación del otorgamiento de prestaciones garantizadas en conformidad con los plazos establecidos en el Decreto Supremo que rige las GES a un determinado número de Casos GES en problemas de salud seleccionados con enfoque de riesgo, durante el periodo comprendido entre el 1° de Enero al 30 de Abril de 2008.

Garantía de oportunidad II región sector público: Evaluar el cumplimiento de la Garantía de Oportunidad por parte del Hospital Regional Dr. Leonardo Guzmán de Antofagasta, mediante la verificación del otorgamiento de prestaciones garantizadas en conformidad con los plazos establecidos en el Decreto Supremo que rige las GES a un determinado número de Casos GES en problemas de salud seleccionados con enfoque de riesgo, durante el periodo comprendido entre el 1° de Enero al 30 de Abril de 2008.

Notificación prestadores públicos en la Región Metropolitana: Verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente GES, de acuerdo a lo establecido en el artículo N° 24 de la Ley 19.966, respecto a la obligación del prestador de informar al beneficiario ante la presencia de un problema de salud garantizado.

Cálculo de Bonificación de Colecistectomía: Esta prestación fue seleccionada, entre las prestaciones de tipo hospitalario, considerando aquéllas de mayor frecuencia y valor facturado para verificar el cálculo de bonificación de acuerdo al plan de salud. El período examinado corresponde al primer semestre de 2007 en 12 isapres, excluyéndose las Isapres Cruz del Norte y Río Blanco, que no presentaron casos objeto de revisión.

Cobertura Adicional para enfermedades Catastróficas (CAEC): Entre abril y junio de 2008, se fiscalizó en las isapres abiertas el correcto otorgamiento de la CAEC. A partir de este período se ha dado un nuevo enfoque a la fiscalización efectuada sobre esta Cobertura Adicional, agregándose, al examen de la cobertura financiera y el término del período anual, aspectos relacionados con la difusión y solicitud de la CAEC. De esta forma, se ha fiscalizado el otorgamiento del beneficio en todas las etapas antes señaladas.

Planes Copago Fijo: El año 2008, se fiscalizó la correcta bonificación de los planes con cobertura expresa en copagos fijos garantizados, lo que originó una modificación a una norma administrativa, la que se plasmó en la Circular IF/90, razón por la cual se consideró necesario que durante el presente año se revisara la aplicación de la referida normativa. Con este fin , se verifica en este informe el cálculo de la bonificación de prestaciones otorgadas en la modalidad ambulatoria, de planes pactados con copago fijo, se fiscalizó en el mes de agosto pasado a las Isapres Consalud S.A., Cruz Blanca S.A., Banmédica y Vida Tres S.A.

Control de traspasos del Fondo de Compensación Solidario: Las isapres aportantes al fondo, por el período comprendido entre julio y diciembre de 2007, corresponden a Masvida S.A., ING Salud S.A. y Normédica S.A., las cuales debían traspasar los montos por las compensaciones efectivas a las isapres Colmena Golden Cross S.A., Vida Tres S.A., Banmédica S.A., Consalud S.A., Fusat Ltda. y Ferrosalud S.A.

Cálculo de bonificación de cirugía Lasik: A solicitud de un cliente de esta Superintendencia, se efectuó una fiscalización a Isapre Cruz Blanca, la que abarcó la totalidad de los casos tramitados en el último trimestre del 2007. En atención a los resultados de dicha fiscalización, se determinó la necesidad de examinar la forma en que se otorgaba la cobertura financiera en todo el Sistema Isapre.

Evaluación del cumplimiento de la Garantía de oportunidad en prestadores públicos – Servicios de Salud de la Región Metropolitana: Verificar mediante una muestra estadísticamente representativa, el otorgamiento de prestaciones garantizadas y el cumplimiento de la Garantía Explícita de Oportunidad por parte de los Servicios de Salud de la Región Metropolitana, en conformidad con los plazos establecidos en el Decreto Supremo que rige las GES.

Proceso de cobro de garantía de Protección financiera en prestadores públicos: Conocer en terreno el proceso de cobro a usuarios GES que tienen establecido los prestadores visitados. Verificar en algunos prestadores públicos hospitalarios del Sector Público de la Región Metropolitana, el cumplimiento de las reglas de cobro de la Garantía de Protección Financiera establecidas en la normativa vigente, aplicada en problemas de salud GES seleccionados bajo enfoque de riesgo.

Disponibilidad de medicamentos garantizados focalizados: Conocer la disponibilidad de Medicamentos Garantizados en los Consultorios de Atención Primaria del Sistema Público de Salud, seleccionados bajo enfoque de riesgo, en algunos problemas de salud, verificando el cumplimiento de las GES, de acuerdo a lo estipulado en la Ley Nº 19.966 del Régimen General de Garantías en Salud y en el Decreto Supremo vigente que rige estas garantías.

Instrumentos de difusión GES y EMP Isapre: Fiscalizar el cumplimiento de las instrucciones dictadas por la Intendencia de Fondos y Seguros, mediante la Circular IF /Nº 39 del 04 de abril de 2007, respecto de los instrumentos de difusión utilizados por las isapres, para dar a conocer las nuevas condiciones de salud garantizadas y el examen de medicina preventiva, así como el envío y contenidos de la carta informativa a todos los afiliados de las isapres que optaron por modificar el precio de las GES, a raíz de la entrada en vigencia del nuevo Decreto GES.

Instrumentos de difusión GES y EMP Fonasa: Conocer la información entregada a los usuarios y los instrumentos utilizados por el Fondo Nacional de Salud, para la orientación a sus beneficiarios y difusión de las nuevas condiciones de salud garantizadas y el examen de medicina preventiva, establecidas por el Decreto Supremo Nº 44/2006 del Minsal.

Solicitudes de acceso rechazadas por beneficiarios: Verificar que las causales de rechazo a las GES invocadas por los beneficiarios y aceptadas por la Institución de Salud Previsional se ajusten a las disposiciones legales, es decir, digan relación con el rechazo al prestador designado por la Aseguradora, con la preferencia del beneficiario por la cobertura financiera de su plan complementario u otro motivo que a juicio del beneficiario proceda para efectuar este rechazo.

Proceso de Notificación de paciente GES en prestadores públicos y privados: Verificar el cumplimiento de la entrega de Información al Paciente GES, de acuerdo a lo instruido por la Superintendencia de Salud, en el Oficio Circular IF/Nº 34 del 30 de junio de 2005, respecto a la obligación del prestador de salud de informar a los beneficiarios de las Instituciones de Salud Previsional o del Fonasa, ante la sospecha o confirmación diagnóstica de un problema de salud contenido en el Régimen de Garantías Explícitas.

Garantía de oportunidad en isapres: Verificar mediante una muestra estadísticamente representativa, el otorgamiento de prestaciones garantizadas y el cumplimiento de la Garantía Explícita de Oportunidad por parte de las Instituciones de Salud Privadas, en conformidad con los plazos establecidos en el Decreto Supremo que rige las GES considerando la obligatoriedad de las isapres en el otorgamiento de las prestaciones en la forma y condiciones que determina el respectivo decreto.

Disponabilidad de medicamentos garantizados sistémico: Conocer el Proceso de Administración de Medicamentos Garantizados en los Consultorios Públicos de Atención Primaria, en cuanto a la operación, disponibilidad y despacho de éstos, verificando el cumplimiento de entrega a los beneficiarios de GES, de acuerdo a lo estipulado en la Ley Nº 19.966 del Régimen General de Garantías Explícitas en Salud y en el Decreto Supremo vigente que rige las GES.

Solicitudes de acceso rechazadas por isapres: Verificar que las causales de los rechazos invocadas por las Isapres se ajusten a las disposiciones legales, es decir, digan relación con problemas de salud no garantizados o incumplimiento en las condiciones generales y específicas para la Garantía de Acceso.

Informes de Fiscalización de GES y EMP: El Subdepto de Control de Garantías Explícitas en Salud, ha desarrollado en este primer año de vigencia de las GES y el EMP, diversas actividades orientadas a la supervigilancia tanto en Isapres como en Fonasa. Estas incluyen, en términos generales, la supervisión de la implementación, procesos operacionales, otorgamiento de prestaciones y percepción de los usuarios que han hecho uso de estos nuevos beneficios legales. En este informe se presentan cada una de estas actividades, diferenciadas en los dos grandes temas: GES y EMP. En cada una de ellas se incluye el objetivo, metodología, instrumentos utilizados y los principales resultados obtenidos.