Un total de 64.501 casos se han presentado a las Isapres para obtener la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) entre julio del año 2000 y junio del año 2013, beneficio que permite financiar hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, una vez completado el deducible y, siempre, que las prestaciones se hayan realizado dentro de la Red de Prestadores CAEC determinada por la Isapre.

El balance fue entregado por la Superintendenta de Salud Suplente, Dra. Liliana Escobar, quien señaló que del total de casos en que se ha solicitado la CAEC (64.501), al mes de junio de este año 27.454 se encontraban en proceso de acumulación del deducible y 37.047 están o han hecho uso del beneficio.  

La Isapre que más veces ha recibido solicitudes de activación de la CAEC por parte de los usuarios en estos trece años es Consalud con 17.597 casos, de ellos 7.980 fueron cubiertos con este beneficio. Le sigue Cruz Blanca con 16.598 peticiones de activación y Banmédica con 12.727 casos.

Si se observan los casos nuevos por año el informe muestra que entre enero y diciembre del año 2012 en 3.956 casos operó la cobertura financiera y la tasa de uso era de 1,39 casos por cada mil beneficiarios. En tanto, en el año 2001 hubo 1.804 casos que recibieron esta cobertura con una tasa de uso de 0,73 casos por cada mil beneficiarios.

La Dra. Escobar destacó que «en el mes de junio de este año habían 5.413 casos activos, de los cuales el 73% eran casos nuevos, es decir, que operaron entre julio del 2012 y junio de este año y el 27% correspondían a casos de continuación, vale decir, que se habían iniciado antes de julio del 2012».

La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas rige desde de julio del año 2000 y en ese entonces, un 57,8% de la cartera de beneficiarios de las Isapres Abiertas tenían incorporados en sus contratos este beneficio. Al mes de junio del año 2013, la CAEC cubría al 97,3% de los usuarios de estas aseguradoras y de la Isapre cerrada Fusat.

Las enfermedades más frecuentemente cubiertas por la CAEC entre julio del año 2000 y junio del año 2013 fueron los cánceres representando un 31,5%, seguida por las del sistema circulatorio (23,3%), problemas del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (6,6%), sistema digestivo (5,5%), sistema respiratorio (5%) y otros diagnósticos (28,1%).

La Superintendenta de Salud Suplente, Dra. Liliana Escobar, precisó que «para que empiece a operar la Cobertura para Enfermedades Catastróficas sólo basta que el monto de los copagos supere el deducible. El monto de éste equivale a 30 veces la cotización pactada en el plan de salud, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF».

Agregó que «en el caso de que la enfermedad sea parte de un problema AUGE, el beneficiario podrá optar por atenderse bajo las condiciones del AUGE primero y, luego, lo no cubierto por el AUGE y que esté en los protocolos podrá financiarlo a través del GES/CAEC».

El costo total de una enfermedad catastrófica (monto facturado) alcanzó en promedio $ 21,3 millones a junio de este año, de los cuales $ 9,8 millones son cubiertos por el plan de salud y $ 8,7 millones por la CAEC, y por deducible ($ 2,1 millones) y otros gastos no cubiertos ($ 700 mil). Por lo tanto, el afiliado debe desembolsar $ 2,8 millones.

«Mientras más cara la patología, más el beneficio. Por eso es tan importante que las personas activen la CAEC y se informen en la página web de las Isapres o en www.supersalud.gob.cl sobre la red de prestadores de cada aseguradora», explicó la autoridad.

Respecto de los reclamos, desde el 2010 al 26 de diciembre de este año se han recibido 1.345 por esta materia, constituyéndose en la segunda causal entre las materias más reclamadas por afiliados de Isapres. Gran parte de los reclamos están relacionados con la desinformación que tienen las personas respecto de que este beneficio opera dentro de una red definida por la Isapre.

La Dra. Escobar, señaló que «es muy relevante que los usuarios se informen sobre cómo opera este beneficio adicional, tienen que saber que hay plazos definidos para solicitar la activación y que las atenciones se otorgan dentro de una red que es establecida por la Isapre, así al momento de enfrentar un problema de salud de alto costo podrán recibir esta cobertura financiera disminuyendo su gasto de bolsillo».

Gracias al proceso de fiscalización que realiza la Superintendencia de Salud, en lo que respecta a la cobertura financiera que otorga la CAEC, verificando el cálculo que la Isapre realiza del deducible y las prestaciones en las que no se otorgó cobertura, entre el año 2011 y 2012 se regularizaron $54.438.000 beneficiando a 58 personas.

Las aseguradoras que actualmente otorgan este beneficio adicional a sus afiliados son: Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena, Cruz Blanca, Masvida y Fundación de Salud El Teniente (FUSAT).
 

¿Cómo opera la CAEC?

Cuándo debe activarse la CAEC: Cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica por el costo de las prestaciones que requerirá.

Dónde se activa la CAEC: El afiliado o beneficiario debe concurrir a la Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.

Dónde se derivan los pacientes CAEC: Si la Isapre acepta la solicitud, derivará al paciente a un prestador de su red en un plazo que puede ir de 2 a 3 días hábiles, dependiendo si la persona está o no hospitalizada. Este trámite deberá hacerlo personalmente el beneficiario o quien lo represente, ya que una vez autorizada la derivación tendrá que firmar su aceptación o rechazo.

Una vez ingresado a la red: Comienza el cómputo de los copagos para acumular el deducible. Si el prestador de la red no puede otorgar las prestaciones por insuficiencia física o técnica, la Isapre debe derivar al beneficiario a otro prestador de la misma calidad médica.

Qué hacer en caso de Urgencia Vital: Si se atiende DENTRO de la red el beneficiario o su representante debe avisar a la Isapre dentro de las 48 horas de ocurrido el evento. Si se atiende FUERA de la red, el beneficiario -o su representante- debe informar de inmediato a la Isapre, la que designará el establecimiento de la red al que se trasladará una vez que el médico tratante lo autorice e indicará el prestador responsable del traslado del paciente para que el copago sea imputado al deducible.