Con el fin de verificar el cumplimiento de la Notificación al Paciente AUGE por parte de los prestadores de salud, tanto públicos como privados, la Superintendencia de Salud fiscalizó entre febrero y marzo a 83 centros asistenciales ambulatorios públicos. En el mes de junio se efectuó el mismo proceso en los privados revisando a 92 prestadores.

Así, lo dio a conocer la Superintendenta de Salud Suplente, Dra. Liliana Escobar, quien señaló que «la notificación nosotros la consideramos un paso muy importante, ya que es la oportunidad en que la persona, efectivamente, toma conocimiento de que es objeto de beneficios especiales, que puede hacer uso de ellos y exigir las garantías que están definidas en la ley para este fin».

Los resultados de la fiscalización arrojaron que de los 83 centros ambulatorios públicos, 42 (50,6%) tuvieron un nivel de cumplimiento satisfactorio, 18 (21,7%) se les instruyó implementar medidas de mejora y 23 (27,7%) mostraron un nivel deficiente en lo que respecta a notificar a los pacientes que su problema de salud está cubierto por el AUGE.

En el ámbito privado, de los 92 prestadores fiscalizados, 26 (28,3%) el nivel de cumplimiento fue satisfactorio, 30 (32,6%) requieren implementar mejoras y 36 (39,1%) tienen un cumplimiento deficiente.

La Dra. Escobar, puntualizó que «es muy relevante que los prestadores cumplan esta responsabilidad, de modo tal, que las personas puedan elegir, en el caso de los beneficiarios de las Isapres,  si continúan haciendo uso de la libre elección o realizan la solicitud para hacer uso del AUGE de su respectiva Isapre y, para el caso de los beneficiarios del FONASA, saber que están bajo una cobertura, un paragua especial de beneficios que tiene garantías, tanto de acceso como de oportunidad y que, por lo tanto, puede hacer exigible todas esas garantías».

Otro tema que fiscalizó la Superintendencia fue el cumplimiento de la Notificación Urgencia Vital AUGE.

Cuando una persona ingresa a un recinto asistencial en estado de urgencia vital o con riesgo de secuela funcional grave y que, además está asociada a un problema de salud AUGE, el prestador tiene la obligación de informar esa condición a la Superintendencia de salud, a través de la página www.supersalud.gob.cl.

Esta notificación se debe realizar cuando el paciente ingresa a una institución que no pertenece a la red definida por el seguro para el AUGE, dentro de un plazo de 24 horas.

La Dra. Escobar, destacó que «es muy importante que el prestador notifique esta condición en la página web de la Superintendencia, de modo tal, que el seguro, sea este el Fonasa o la Isapre, pueda efectuar las gestiones de rescate del paciente para trasladarlo a la red que le corresponda y los usuarios reciban los beneficios del AUGE si así lo desean».

En abril de este año la Superintendencia fiscalizó a 149 recintos asistenciales, de ellos 77 hospitales y 72 clínicas, para verificar el cumplimiento de la notificación de la condición de Urgencia Vital AUGE o secuela funcional grave. Del total de prestadores evaluados, 5 hospitales públicos y 15 clínicas cumplieron con la normativa, es decir, informaron el ingreso del paciente bajo las condiciones establecidas en la página web de la Superintendencia dentro de las 24 hrs.

Por su parte, 45 hospitales y 41 clínicas no cumplieron, ya sea porque no notificaron o lo hicieron fuera del plazo. En tanto, que 27 prestadores públicos y 14 privados no registraban casos al momento de la revisión.

Respecto del número de casos evaluados en la fiscalización, que en total fueron 925, 299 del sector público y 626 del privado, se evidenció que en general un 63% de los casos fue notificado cuando correspondía, un 13,7% se registró fuera de plazo y un 23,2% no se notificó.

Entre los prestadores públicos el 40,1% no notificó y en los privados un 15,2% tampoco lo hizo.

Respecto de la Notificación AUGE y Notificación Urgencia Vital AUGE, la autoridad comentó que «si bien el cumplimiento de la notificación GES y de la Urgencia vital GES no es el óptimo, se observa una mejora continua de los resultados, a través del monitoreo recurrente de fiscalizaciones». Agregó que «en la notificación GES el sistema prestador público muestra mejores resultados. Por el contrario, en lo relativo a la notificación de casos de Urgencia Vital GES, los mejores resultados son del sistema privado».

Demanda de 11 nuevos problemas de salud AUGE

A contar del 1° de julio de este año entró en vigencia el Decreto N°4, más conocido como Decreto AUGE 80, donde se establece la incorporación de 11 nuevos problemas de salud, totalizando 80. Asimismo, se incluyeron mejoras en los beneficios de 56 de los 69 problemas de salud ya en régimen, y se estipuló la entrada en vigencia de la Garantía de Calidad en tres etapas.

Los 11 nuevos problemas de salud AUGE son:

70.- Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más
71.- Cáncer de Ovario Epitelial
72.- Cáncer de Vejiga en personas de 15 años y más
73.- Osteosarcoma (cáncer de huesos) en personas de 15 años y más
74.- Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Aórtica en personas de 15 años y más
75.- Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más
76.- Hipotiroidismo en personas de 15 años y más
77.- Tratamiento de Hipoacusia Moderada en menores de 2 años
78.- Lupus Eritematoso Sistémico
79.- Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Mitral y Tricúspide en personas de 15 años y más
80.- Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori

Entre el 1° de julio y 27 de agosto se registraron 42.758 casos correspondientes a los 11 nuevos problemas de salud AUGE. De éstos, 32.118 son del Fonasa y 10.640 de Isapres.

Del total, el problema de salud que más concentra casos, tanto en el seguro público (25.452 casos) como en el privado (5.953 casos), es el Hipotiroidismo en personas de 15 años y más (problema de salud n°76) con 31.405 casos, seguida del Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más (problema de salud n°75) con 5.777 casos (2.542 en Fonasa y 3.235 en Isapres) y del Lupus Eritematoso Sistémico (problema de salud  n°78) con 1.914 casos (1.385 en Fonasa y 529 en Isapres).

En tanto, los problemas de salud que menos demanda mostraron en ese período fueron el Tratamiento de Hipoacusia Moderada en menores de 2 año (problema de salud n°77) con sólo 3 casos y que se registraron en el sistema Isapre; el Osteosarcoma en personas de 15 años y más (problema de salud n°73) con 14 casos, 9 en Fonasa y 5 en Isapre; y el Cáncer de Vejiga en personas de 15 años y más (problema n°72) con 192 casos, 105 en Fonasa y 87 en Isapres.

Resultados de las Fiscalizaciones AUGE en Isapres

Si se mira en el sistema Isapre los problemas de salud más requeridos por los usuarios desde julio del año 2008 a junio del 2013, los que lideran la demanda son: Depresión en personas de 15 años y más (problema de salud n°34), Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años y más (problema de salud n°21) y la salud oral integral para niños de 6 años (problema de salud n°23).

La Superintendenta Escobar señaló que «el total de personas que ha usado en el AUGE en las Isapres entre 2008 y 2013 alcanza a 506.000, es decir 1 de cada 6 beneficiarios ha usado el AUGE en algún problema de salud, sea éste de carácter agudo o crónico».

Respecto de la tasa de uso del AUGE en Isapres por cada mil beneficiarios entre julio del 2012 y junio del 2013; 37,7 activaron este plan.

En la oportunidad, la Dra. Escobar se refirió a los resultados de las fiscalizaciones relacionadas con el cumplimiento de las garantías AUGE que realizó la Superintendencia de Salud a las Isapres.

En este sentido, la autoridad informó que en el año 2013 se fiscalizó la Garantía de Protección Financiera, es decir, se verificó el correcto cobro del AUGE, según el arancel de referencia estipulado en el Decreto.

Como resultado, de 4.157 garantías evaluadas, el 83,7% estaba Cumplida al momento de la fiscalización (Cobro Correcto por prestaciones realizadas), el 16,3% se encontraba Incumplida (5,3% Cobro incorrecto – 11% Copago asociado a código no informado).

Respecto de verificar el cumplimiento de Garantía Oportunidad, este año se fiscalizó un total de 1.356 garantías, de las cuales el 81,6% corresponden a Garantías Cumplidas, 8,7% Garantías Exceptuadas y 9,7% Casos Cerrados.

En tanto, para constatar el cumplimiento de la Garantía de Calidad, vale decir, verificar la inscripción de prestadores individuales en el Registro Nacional de Prestadores Individuales (RNPI) de la Superintendencia de Salud, en el mes de julio se realizó una fiscalización a prestadores públicos y privados de la Región Metropolitana.

De un total de 199 prestadores individuales públicos, un 21,6% no se encontraba inscrito en el Registro Nacional de Prestadores Individuales al momento de la fiscalización y, en privados, de un total de 237 prestadores individuales, el 2,1% estaba en esa misma condición (no estaban inscritos en el RNPI).