A una semana de entrar en vigencia el Decreto AUGE 80, que incorporó 11 problemas de salud, totalizando 80, mejoras en los beneficios de 56 de los 69 problemas de salud ya en régimen y la implementación de la Garantía de Calidad, la Superintendenta de Salud Suplente, Dra. Liliana Escobar, presentó un balance de los casos más demandados por los usuarios respecto de las nuevas patologías.

Es así como entre el lunes 1° y el viernes 5 de julio se registraron 2.167 casos correspondientes a los 11 nuevos problemas de salud AUGE. De éstos, 1.253 son del Fonasa (58%) y 914 de Isapres (42%).

En la oportunidad, la Dra. Escobar destacó que «del total de casos nuevos el Hipotiroidismo, Trastorno Bipolar y Lupus son los problemas más demandados por ser enfermedades crónicas y, por lo tanto, era esperable que acumularan la mayor cantidad de registro, tendencia que se debería mantener en el tiempo».

El problema de salud que más concentra casos, tanto en el seguro público (959 casos) como en el privado (434 casos), es el Hipotiroidismo en personas de 15 años y más (problema de salud n°76) con 1393 casos, seguida del Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más (problema de salud n°75) con 414 casos (115 en Fonasa y 299 en Isapres) y del Lupus Eritematoso Sistémico (problema de salud  n°78) con 172 casos (105 en Fonasa y 67 en Isapres).

En tanto, los problemas de salud que menos demanda mostraron en la primera semana de vigencia del Decreto AUGE 80 fueron el Tratamiento de Hipoacusia Moderada en menores de 2 año (problema de salud n°77) con sólo 1 caso y que se registró en el sistema Isapre; el Osteosarcoma en personas de 15 años y más (problema de salud n°73) con 2 casos, uno del Fonasa y el otro de Isapre; y el Cáncer de Ovario Epitelial (problema n°71) con 6 casos, uno del Fonasa y 5 de Isapres.

En la ocasión, la Autoridad también dio a conocer los resultados de la fiscalización que se efectuó a centros de atención primaria (públicos y privados), hospitales y clínicas de la Región Metropolitana, con el fin de verificar el cumplimiento de la primera etapa de la Garantía de Calidad, la cual estipula que sólo los prestadores individuales, es decir, médicos, matronas, enfermeros, entre otros, inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud podrán atender pacientes AUGE.

Para la evaluación se consideró información proveniente del Sistema Informático de Gestión de las Garantías Explicitas de Salud (SIGGES), en el caso de los prestadores públicos, y de archivos maestros para los prestadores privados. En ambas situaciones se cotejó en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud una nómina de médicos que brindan atenciones AUGE para tres problemas de salud frecuentes en la población: la Diabetes Mellitus Tipo 2 (problema de salud n°7), la Hipertensión Arterial Primaria o esencial en personas de 15 años y más (problema de salud n°21) y la Colecistectomía Preventiva del Cáncer de Vesícula en personas de 35 a 49 años (problema de salud n°26).

Como resultado de la fiscalización a los prestadores públicos, en base a antecedentes del SIGGES de un total de 111 prestadores individuales que realizan atenciones AUGE, 91 estaban inscritos en el registro (82%) y 20 no (18%).  

En tanto, en los prestadores privados, tales como centros de salud, clínicas y hospitales clínicos, de 1.039 prestadores individuales que otorgan atenciones AUGE, 1.036 figuraban inscritos en el registro (99,7%) y 3 no (0,3%).

Dado que se detectó que algunos médicos no estaban inscritos en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud, la Superintendencia de Salud efectuó una fiscalización en terreno a los establecimientos asistenciales, tanto públicos como privados, para validar in situ que el profesional, efectivamente, haya atendido a pacientes en la modalidad AUGE.

Como resultado de la fiscalización en terreno de 436 prestadores individuales que brindaron atenciones AUGE, 388 están inscritos (89%). De los 48 restantes (11%) que no aparecen en el Registro Nacional de Prestadores Individuales, 43 son profesionales del sector público, donde 25 están en trámite de inscripción y 18 aún no han solicitado su incorporación a este registro. Por su parte, 4 prestadores individuales de recintos privados están en trámite de inscripción y 1 no.

En este sentido, la Superintendenta de Salud Suplente, Dra. Liliana Escobar, señaló que «el cumplimiento de la Garantía de Calidad es sin duda mejor en el mundo privado que en el público, por lo tanto, hay un esfuerzo adicional de parte de las instituciones a incorporar y presentar las solicitudes de sus prestadores individuales para que puedan brindar atenciones AUGE». Agregó que «la Superintendencia instruyó a los establecimientos de salud para que soliciten la inscripción de sus profesionales en el registro, ya que mientras no estén inscritos no podrán dar atenciones en la modalidad AUGE».

Los 11 nuevos problemas de salud que se incorporaron al AUGE son:

• 70.- Cáncer Colorectal en personas de 15 años y más
• 71.- Cáncer de Ovario Epitelial
• 72.- Cáncer de Vejiga en personas de 15 años y más
• 73.- Osteosarcoma (cáncer de huesos) en personas de 15 años y más
• 74.- Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Aórtica en personas de 15 años y más
• 75.- Trastorno Bipolar en personas de 15 años y más
• 76.- Hipotiroidismo en personas de 15 años y más
• 77.- Tratamiento de Hipoacusia Moderada en menores de 2 años
• 78.- Lupus Eritematoso Sistémico
• 79.- Tratamiento Quirúrgico de Lesiones Crónicas de la Válvula Mitral y Tricúspide en personas de 15 años y más
• 80.- Tratamiento de Erradicación del Helicobacter Pylori

Respecto de la Garantía de Calidad, el Decreto estableció que se implementará en tres etapas, la primera a contar de este año relacionada con la inscripción de los prestadores individuales en el Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud que administra la Superintendencia de Salud.

La segunda fase, comienza el 1° de julio del 2014, donde los hospitales y clínicas de alta complejidad que otorguen tratamiento para alguno de los 24 problemas de salud -definidos para esta etapa- deberán estar acreditados e inscritos en el Registro de Prestadores Acreditados de la Superintendencia de Salud para brindar prestaciones AUGE. Algunos de estos problemas son: las Cardiopatías Congénitas Operables en Menores de 15 años, Cáncer de Mama en personas de 15 años y más, Tratamiento Quirúrgico de Escoliosis en personas menores de 25 años, Cánceres Infantiles, Cáncer Gástrico, Trauma Ocular Grave, entre otros.

Por último, a partir del 1° de julio del 2015 todos los prestadores de atención cerrada (clínicas y hospitales que brinden hospitalización) que entreguen cualquiera de las atenciones asociadas a los 80 problemas de salud AUGE deberán estar acreditados y registrados en la Superintendencia de Salud.

Fiscalización Carta enviada a afiliados a Isapres

Con el fin de constatar que los afiliados a Isapres hayan recibido la carta que informa sobre las patologías cubiertas por el AUGE, el Examen de Medicina Preventiva, el período para desahuciar el contrato, los medios o canales disponibles para obtener más detalle de los beneficios, el nuevo precio de la prima AUGE, etc.; de acuerdo a lo instruido por la Superintendencia de Salud en la Circular IF 185 del 2013, el organismo fiscalizó los días 2 y 3 de julio a las Isapres Banmédica, Vida Tres, Ferrosalud, Cruz Blanca, Consalud, Masvida y Colmena.

En dicha instancia se verificaron los medios utilizados para comunicar a los cotizantes sobre los nuevos problemas de salud incluidos en el AUGE, la oportunidad de su notificación, la validez del domicilio o dirección al que llegaron las cartas, el contenido de la carta o email remitido, las nóminas de correo que acreditan el envío del documento y los respaldos de la transmisión de correos electrónicos.

Como resultado de la fiscalización se evidenció que del total de afiliados a estas Isapres, 1.641.986, a 816.948 se les remitió una carta y a 825.038 se les notificó por correo electrónico. Por ambas vías el despacho ocurrió dentro del plazo establecido que fue el 21 de junio.

En lo que respecta a los envíos a través de mail se detectaron las siguientes situaciones: de un total de 289.435 correos electrónicos remitidos por Banmédica, 8.284 fallaron en la entrega, por lo que éstos fueron despachados por carta (por mano) el día 22 de junio. En tanto, en algunos casos de las Isapres Vida Tres, Cruz Blanca y Colmena ocurrió lo mismo (falla en la entrega vía mail), por lo que las cartas se mandaron físicamente hasta el 21 de junio.

Por su parte, la fiscalización también arrojó que 2.906 cotizantes de Banmédica y 1.065 afiliados de Vida Tres no recibieron cartas ni mails sobre el AUGE de parte de su Isapre, dado que estos seguros omitieron la notificación.

Al respecto, la Dra. Escobar indicó que se «instruyó a las Isapres para que remitan la carta a sus cotizantes, con el fin de que cuenten con la información de las condiciones vigentes del AUGE y, adicionalmente, se inicia un proceso sancionatorio».  

Respecto de la fiscalización a los contenidos de la carta informativa la revisión mostró que las aseguradoras incluyeron en la comunicación enviada a los afiliados toda la información exigida en la normativa, informaron correctamente el nuevo precio que cobrarán por los 80 problemas de salud AUGE, las cartas fueron puestas en correos o remitidas por email dentro del plazo instruido, salvo las Isapres Banmédica y Vida Tres que omitieron la notificación a un grupo de afiliados y las notificaciones se efectuaron al domicilio o correo electrónico vigente informado por el cotizante a la Isapre.

Sobre las medidas adicionales que las Isapres tienen que poner a disposición de los usuarios para informar sobre las nuevas condiciones garantizadas, se pudo establecer que las aseguradoras tienen contenidos sobre la materia en sus páginas web, a través de la orientación telefónica, en las sucursales, folletería y, en algunos casos, en redes sociales, mediante correo electrónico y televisión corporativa.  

La Superintendenta Escobar, hizo un llamado a los usuarios a conocer los problemas de salud que cubre el AUGE, la red de prestadores para el caso de los usuarios de Isapre, a consultar al médico tratante si su problema de salud está en el AUGE y a hacer uso de los beneficios.

En caso de que un afiliado se quiera cambiar de seguro, éste tiene plazo hasta el 30 de agosto para realizar los trámites, período conocido como «Ventana AUGE». En este sentido, la Dra. Escobar recomendó a las personas «cotizar y comparar el precio de la prima AUGE y conocer la Red de Prestadores AUGE que le ofrecen, así como también el precio base del plan ofertado y nunca firmar la Declaración de Salud en blanco, hay que llenarla con información veraz y esperar a que la otra Isapre lo acepte con sus enfermedades pre-existentes. No olvidar que antes de firmar el contrato, la persona debe informarse de las eventuales restricciones de cobertura que le aplicará la nueva Isapre».