Un total de 1.348 fiscalizaciones, de las cuales 719 corresponden a Isapres, 273 al Fonasa, 251 a prestadores públicos y 105 a privados, ambos, en lo que respecta a materias relacionadas con las Garantías Explícitas en Salud, GES, realizó la Superintendencia de Salud durante el año pasado.

Así lo dio a conocer el Superintendente de Salud, Luis Romero, en compañía del Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, Alberto Muñoz, tras entregar los resultados del Balance de Fiscalización.

El aumento de las fiscalizaciones, 14 % más respecto del año 2009, se debe a un cambio en el modelo de fiscalización de tópicos referidos a las GES y a un incremento en el número de fiscalizaciones realizadas al Fonasa, especialmente, en lo que dice relación con la Garantía de Oportunidad, las que en el año 2010 alcanzaron las 17.448. Desde el 2006 al 2010 las fiscalizaciones al seguro público aumentaron en un 1.720%, lo que ha permitido incrementar la protección de los derechos en salud de los usuarios.

Para el Superintendente de Salud, Luis Romero, «el incremento de las fiscalizaciones permite que las personas estén más protegidas, se fortalece el sistema de salud en beneficio de la ciudadanía, y hace que, tanto los seguros como los prestadores, cumplan todas las normas. Por lo tanto, hay un cambio de énfasis en nuestro modelo, en el sentido de fiscalizar más y mejor todas las entidades que están bajo nuestra supervigilancia».

En relación a las Garantías Explícitas en Salud, Auge o GES, las materias más fiscalizadas fueron la Notificación GES por parte de los prestadores, tanto públicos como privados, (32%) y Garantía de Oportunidad (30%). En tanto, dentro de los Aspectos Financieros y Régimen Complementarios de ambos seguros (Fonasa e Isapres) los más fiscalizados fueron el cumplimiento de la Cobertura Financiera de los planes (29%), Garantías Financieras de Isapres (25%) y el correcto cobro de las Cotizaciones de los beneficiarios (17%).

Respecto de los resultados de fiscalizaciones en Isapres, durante el 2010 los montos regularizados superaron los 900 millones de pesos, de los cuales un 35,2% corresponden a cotizaciones mal enteradas. Producto de las devoluciones hubo 53.504 personas favorecidas, con un monto promedio por beneficiario de $16.800.

Como consecuencia de las fiscalizaciones realizadas a las Isapres el año pasado, la Superintendencia de Salud aplicó 16 sanciones entre el año 2010 y febrero del 2011, por un monto total UF 6.075, debido, en general, al incumplimiento de beneficios directos a los usuarios.

De las fiscalizaciones por notificación a usuarios Auge o GES por parte de los prestadores a nivel hospitalario, las que se realizan por primera vez, un 77% de los establecimientos públicos no notifica la patología garantizada y, en el ámbito privado la cifra alcanza el 52%.

Respecto de estas cifras el Superintendente de Salud, Luis Romero, señaló que «esta es una situación que preocupa a la Superintendencia, ya que consideramos que el nivel de incumplimiento es muy alto».

En tanto, la entrega conforme de medicamentos garantizados en la atención primaria (consultorios) disminuyó desde 95% a un 91% entre el año 2009 y el 2010.

El balance también indica que el promedio de retraso en la entrega del beneficio que otorga el Auge o GES a los usuarios del Fonasa alcanza el 5% en los prestadores de atención ambulatoria y un 13% en el ámbito hospitalario.

Producto de la fiscalización a los prestadores, la Superintendencia de Salud sancionó, entre el 2010 y febrero de este año, a 14 establecimientos privados y a 19 públicos, principalmente porque no notificaron la patología GES a los beneficiarios de los seguros.

Fiscalización Bono Auge

Durante enero, primer mes de vigencia del Bono Auge, el Fondo Nacional de Salud emitió a sus afiliados un total de 380 bonos Auge. De ellos, en 368 casos, correspondiente al 97% del total, el Fonasa cumplió con la designación del segundo prestador dentro de los 2 días que tiene el seguro desde que concurre el beneficiario a presentar un reclamo por una Garantía de Oportunidad retrasada.

Por el contrario, en 12 casos (3%) hubo incumplimiento en el plazo de designación, ya que éste se realizó posterior a los dos días dispuestos por ley para dar solución a la Garantía de Oportunidad del usuario. Sin embargo, de acuerdo a la fiscalización, la totalidad de estos bonos corresponden a Garantías de Oportunidad retrasadas, cuyos reclamos fueron presentados al seguro público después de los 15 días establecidos en la normativa.

En lo que respecta al cumplimiento de los plazos que tienen los establecimientos de salud designados por el Fonasa para otorgar la prestación, los resultados de la fiscalización en terreno a nivel nacional, evidencian que en un 69% de los casos (261) el prestador cumplió dentro de los 10 días que indica la Ley.

El Superintendente de Salud, Luis Romero, indicó que estos resultados «son una buena noticia para los beneficiarios, porque significa que una vez que la persona reclama ante el Fonasa, éste y los prestadores designados están brindando la solución a su patología GES dentro de los plazos establecidos por Ley».

Señaló, además que «es importante que la ciudadanía se informe para que pueda hacer valer sus derechos, por lo que los invito a visitar la página web de la Superintendencia de Salud, www.supersalud.cl, donde están explicados los pasos a seguir para presentar su reclamo y así obtener los beneficios que la ley otorga».

Del porcentaje restante, un 7% (28 casos) se entregó la prestación, pero fuera de plazo; un 2% (9 casos) no se realizó la prestación en los plazos previstos; en un 14% (53 casos) no se dio la prestación, sin embargo el plazo aún estaba vigente y, finalmente, en un 8% (29) el Bono Auge no aplicaba, es decir, en estos 29 casos se emitió un bono, pero no se utilizó por las siguientes causas: el problema de salud no era GES, la prestación se otorgó previo a la entrada en vigencia del Bono Auge, el beneficiario no acudió al prestador designado a solicitar la atención, el usuario cambió de prestador y la persona no se presentó a la citación.
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