Un total de 15.170 afiliados a Isapres utilizan la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), beneficio que permite financiar hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, una vez completado el deducible.
El balance fue entregado por el Superintendente de Salud, Manuel Inostroza en el marco del diálogo participativo que realiza este organismo y que este año reunió a usuarios del sistema privado, especialmente de CAEC, asociaciones de pacientes y dirigentes sociales.
En esta ocasión, el encuentro cuyo slogan fue «Hablemos con urgencia», analizó las materias de mayor interés de los usuarios para ser fiscalizadas en relación a la CAEC, lo que permitirá construir una propuesta que será incorporada el próximo año dentro del plan de fiscalización de la Superintendencia.
La Cobertura Catastrófica rige a partir de julio del 2000 y en ese entonces, sólo un 15% de la cartera de las Isapres abiertas más Fusat entregaban el beneficio. Actualmente, la CAEC está operativa en el 99,2% de las isapres abiertas.
Las enfermedades más cubiertas por la CAEC son las del sistema circulatorio con un 25,8%, seguidas por otros diagnósticos (25,7%), problemas del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo (6,5%), sistema digestivo (6%), traumatismos y envenenamientos (4,6%) y los trasplantes (1,8%).
El Superintendente aclaró que a diferencia del AUGE, la cobertura catastrófica no tiene restricción de diagnóstico, sólo basta que el costo de la enfermedad supere el deducible que va de los 60 UF a las 126 UF.
En materia de protección financiera, la cobertura catastrófica cubre un monto promedio de más de 17 millones de pesos por afiliado. Ocho millones que son cubiertos por el plan de salud y 6,6 millones por CAEC, estimándose que por deducible y gastos no cubiertos, el afiliado sólo debe desembolsar 2,3 millones de pesos.
«Mientras más cara la patología, más el beneficio. Por ejemplo, cuando una persona genera un gasto de más de 100 millones de pesos en el caso de los trasplantes, la persona sólo paga el copago de poco más de 2 millones. Por eso es tan importante que la gente active la CAEC y se informe en la página web de las Isapres o en www.supersalud.cl sobre la red de prestadores de cada aseguradora», explicó el Superintendente.
Respecto de los reclamos, desde el 2004 a septiembre de este año se han presentado 2.457, constituyéndose en la quinta causal entre las materias más reclamadas por afiliados de Isapres. Gran parte de los reclamos están relacionados con la desinformación que tienen las personas respecto de la activación de la CAEC.
Durante los meses de enero a septiembre de este año han ingresado 307 reclamos a la Superintendencia de Salud, de los cuales 184 ya fueron resueltos. De este total, un 55% fueron a favor del reclamante frente a un 37% que le dio la razón a la aseguradora.
«La fiscalización de este importante instrumento nos permite innovar en la modernización del estado, teniendo como eje central la protección de los derechos de las personas. Por eso los usuarios deben reclamar a la Isapre primero y luego a la Superintendencia de Salud, si tienen algún problema con la CAEC», destacó Inostroza.
Es el caso de Valeria Morales, afiliada a la Isapre Cruz Blanca por más de 10 años, quien presentó un reclamo a la Superintendencia de Salud por un problema que tuvo con un prestador de la CAEC.
En agosto del año pasado tuvo a sus gemelos por parto prematuro en el Hospital Clínico de la Universidad Católica, pero al poco tiempo los recién nacidos sufrieron un derrame cerebral. Producto de la gravedad de sus hijos, activó la CAEC pero la Isapre exigió que fuera trasladada a la Clínica Indisa, situación que fue descartada por recomendación del propio médico tratante, debido a que los bebes se encontraban con riesgo vital.
Fue en noviembre de 20008 que Valeria presentó una queja ante este organismo fiscalizador que falló a su favor, obligando a Cruz Blanca a modificar su prestador y a cubrir todos los gastos médicos a través de la CAEC. Finalmente de los casi 17 millones de pesos que le cobraron por hospitalización sólo debió pagar cerca de 4 millones.
«Muchas veces se burlaron de mi por reclamar, pero sabía que tenía la razón. Gracias a la Superintendencia me sentí protegida y escuchada y en poco tiempo resolvieron mi caso. Es importante que la gente sepa que tiene que exigir sus derechos», comentó satisfecha.
¿Cómo opera la CAEC?
La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) debe activarse cuando un diagnóstico puede transformarse en una enfermedad catastrófica, por el costo de las prestaciones que requerirá.
Es muy importante que la cobertura catastrófica sea solicitada antes de la hospitalización o de iniciar el tratamiento cubierto por el beneficio, para que la Isapre designe un prestador de su red CAEC.
Para ello el afiliado o beneficiario debe concurrir a la Isapre y solicitar la activación de la CAEC. Esta cobertura opera una vez que el monto de los copagos supera el deducible.
Una vez que la aseguradora acepte la solicitud, derivará al paciente a un prestador de su red en un plazo que puede ir de 2 a 3 días hábiles, dependiendo si la persona está o no hospitalizada. Este trámite deberá hacerlo personalmente el beneficiario o quien lo represente, ya que una vez autorizada la derivación tendrá que aceptarla o rechazarla.
Cuando el paciente es ingresado a la red, comienza el cómputo de los copagos para calcular el deducible. Si el prestador de la red no puede otorgar las prestaciones por insuficiencia física o técnica, la Isapre debe derivar al beneficiario a otro prestador de la misma.
En caso de urgencia vital, si el beneficiario se atiende dentro de la red, debe avisar él o su representante a la Isapre dentro de las 48 hrs. de ocurrido el evento. Si se atiende fuera de la red, el beneficiario o su representante, debe informar de inmediato a la Isapre que le designará el establecimiento de la red al cual será trasladado una vez que el médico tratante lo autorice. La aseguradora le indicará además el prestador responsable del traslado del paciente, para que el costo sea imputado al deducible.