Sólo una de siete Isapres, una vez consumido el tope anual, bonifica correctamente las prestaciones de kinesiología y siquiatría, conforme a la fiscalización que está realizando la Superintendencia de Salud con la aplicación de tecnología de vanguardia.
Para poder verificar la correcta aplicación del plan de salud la entidad seleccionó 380 mil beneficiarios de siete isapres que hicieron uso de prestaciones kinésicas y psiquiátricas durante el año 2007. La revisión arrojó como resultado que el 10% tenía altas probabilidades de error de cálculo en sus bonificaciones, ratificándose posteriormente en la fiscalización que sólo una isapre había aplicado correctamente la bonificación en dichas prestaciones, después de consumido el tope anual.
El hecho llevó a la Superintendencia a obligar a las isapres cuestionadas a realizar la respectiva devolución, estimándose que unos 38 mil usuarios recibirán entre 5.000 y 20.000 pesos cada uno. El reembolso será por medio de cheques que se enviarán al domicilio de cada afiliado, por lo que el Superintendente, Dr. Manuel Inostroza, reiteró a los beneficiarios la importancia de tener siempre actualizada la información de sus domicilios en las isapres.
La detección de los errores fue realizada por el sistema de fiscalización con enfoque de riesgo que ha desarrollado la Superintendencia de Salud para este año y que contribuirá a proteger los derechos de los afiliados de Isapres y también de los usuarios de Fonasa.
Otra muestra de lo que esta tecnología puede lograr en protección de beneficios, es en lo que compete a revisión de las licencias médicas. Las isapres rechazan un 54,1% de las licencias médicas continuadas de tipo mental. Una isapre, sin embargo, presentaba un nivel de rechazo del 76,9%, para licencias médicas del mismo tipo. Dicho antecedente motivó una fiscalización en la que se analizaron 93 de este grupo.
Como resultado del proceso de fiscalización se descubrió que 31 de estas licencias fueron rechazadas en base a antecedentes tales como apreciaciones médicas, resultados de peritajes y clasificación de «médicos licenciosos».
De este modo, mediante los análisis realizados a través del nuevo sistema de fiscalización se pudo establecer una importante área de riesgo por cuanto en 1 de cada 3 licencias fue necesario verificar que la resolución de rechazo se encontrara correctamente fundamentada, para así evitar arbitrariedades en el proceso de resolución de las licencias médicas.
De esta forma los dos temas anteriores ejemplifican en la Superintendencia de Salud una nueva era de fiscalización a las Isapres y al Fonasa, basada en la aplicación de tecnología informática de punta, que permitirá, por una parte, efectuar controles masivos de millones de transacciones, manteniendo el enfoque en el correcto otorgamiento de los beneficios de las personas y, por otra, mejorar la focalización en áreas de riesgo de incumplimiento de la normativa.
Sobre las cualidades y ventajas de esta tecnología se refirieron en conferencia de prensa, el Superintendente de Salud, Dr. Manuel Inostroza, la Jefa del Depto. de Control y Fiscalización, Dra. Francisca Navarro y el Gerente del sector Administración Pública y Salud de INDRA, Patricio Vilaplana.
El Dr. Inostroza expuso que el desarrollo del proyecto se alinea con los objetivos estratégicos de fiscalización que se ha fijado la entidad para el bicentenario, con el fin de ser más eficientes en las acciones dirigidas a velar por los beneficios otorgados a los usuarios del sistema de salud público y privado.

Afinando la puntería
Junto con permitir la ejecución de controles de carácter masivo (totales o parciales), el nuevo sistema mejora la selectividad y efectividad de la fiscalización. Para ello dispone de software que incluyen técnicas de Dataminig (minería de datos) con los que se puede ampliar a un 100% el análisis de las transacciones y seleccionar en detalle los puntos críticos que puedan presentar irregularidades. Es decir, controla el comportamiento de las Isapres, identificando y monitoreando diversos indicadores financieros, que clasifican a las aseguradoras de acuerdo a su nivel de riesgo y consistencia en el tiempo.
El proceso se inicia teniendo como base la información de cada aseguradora, la que previamente pasa por una validación de datos en la Superintendencia. Según el área a analizar se generan indicadores y se aplican los modelos informáticos de Dataminig. Este solo paso permite la revisión de millones de transacciones y arrojar detalles que la fiscalización tradicional no podría obtener. Se puede, por ejemplo, caracterizar grupos de licencias médicas que poseen altos niveles de rechazos o reducciones, determinando las variables que las hacen más vulnerables a un rechazo/reducción improcedente; así como recalcular masivamente las bonificaciones de planes en riesgo, seleccionando las prestaciones más relevantes para las personas, ya sea por frecuencia, uso o costo.
Los resultados son revisados por analistas que seleccionan casos específicos para su revisión en terreno y se procede finalmente a solicitar las devoluciones y/o a aplicar las sanciones que correspondan, en caso de detectarse incumplimientos.
En cuanto al volumen de cifras que pueden ser analizadas, cabe señalar que durante el 2007 en el sistema Isapres se otorgaron 53 millones de prestaciones de salud y se tramitaron un millón 140 mil licencias médicas.
La marcha blanca del sistema e incorporación de nuevas tecnologías a los procesos de fiscalización se inició el 2007, destinándose 310 millones de pesos en nuevos programas y equipos. La aplicación tecnológica está a cargo de Indra.

Acerca de Indra
Indra es la multinacional N°1 de Tecnologías de la Información en España y una de las principales de Europa y Latinoamérica. Es la segunda compañía europea por capitalización bursátil de su sector y es una de las tres empresas españolas que más invierte en I+D. En el 2007 sus ventas ascendieron a USD 3.200 Millones, de los que un tercio correspondió a transacciones en el mercado internacional. Cuenta con 23.500 profesionales y con clientes en 93 países.
Para el sistema de fiscalización se trabajó en conjunto con la Superintendencia de modo de precisar las variables e indicadores que incidirían en cada una de las materias a fiscalizar (modelos), permitiendo además el levantar alertas ante determinados comportamientos anómalos.

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