Más de 161 mil afiliados de isapres recibieron en total montos regularizados por cerca de 2 mil 500 millones de pesos, como resultado de la fiscalización que realizó la Superintendencia de Salud a dichas instituciones previsionales durante el año 2007 y que se focalizó principalmente en el otorgamiento de beneficios.
El Superintendente de Salud, Dr. Manuel Inostroza en compañía de la Jefa del Depto. de Control y Fiscalización, Dra. Francisca Navarro, dieron a conocer el balance de los procesos de fiscalización realizados durante el año pasado.
Explicó que las fiscalizaciones se centraron en controlar y supervisar el cumplimiento de los beneficios directos de las personas , tales como garantías GES o AUGE, Cobertura del Plan de Salud ,Licencias Médicas, Cobertura Catastrófica y Excedentes. La estrategia apuntó a las áreas más riesgosas para resguardar el correcto otorgamiento de los derechos y prestaciones a los beneficiarios de los sistemas de salud público y privado de salud, por parte del Fonasa, las isapres y prestadores.
Precisó que los montos a regularizar por errores cometidos por malas aplicaciones administrativas por parte de las isapres suman en total 2.453 millones 986 mil pesos, cifra que triplicó el monto de devolución del año 2006 que fue de 813 millones de pesos, agregando que sin esta fiscalización dicho monto se habría perdido en perjuicio de los 161.579 afiliados favorecidos. Por esta razón, la autoridad fiscalizadora concluyó que la fiscalización es una herramienta que contribuye a proteger los derechos de los usuarios.
Como una muestra representativa de los positivos resultados alcanzados, las afiliadas, Eti Erazo Chelén y Noemí Delgado Carvajal dieron a conocer su testimonio. Ambas recibieron devoluciones por un total de $ 2.128.470 pesos producto de la revisión que se hizo de sus liquidaciones por cobertura catastrófica CAEC.

Mayores devoluciones por Excesos

El 70 por ciento de los montos a cancelar corresponden a Excesos (diferencia que se genera a favor del afiliado cuando la isapre recibe cotizaciones superiores al 7% legal o al pactado, ya sea por aumentos de sueldo, bonos u otros). En esta materia, producto de la fiscalización de la Superintendencia, las isapres devolverán más de 1.800 millones de pesos a 114 mil afiliados.
Las restantes materias por las que se harán devoluciones corresponden a Excedentes (situación que se da cuando el plan de salud cuesta menos que la cotización pactada y que se devuelve en beneficios, no en dinero), que alcanzaron a 533 millones de pesos -un 21,7% del total regularizado -, favoreciendo a 44 mil afiliados. Además de regulaciones en la cobertura adicional de enfermedades catastróficas (CAEC), beneficios Auge, licencias médicas y plan complementario.
El Dr. Inostroza dio a conocer que la Superintendencia incrementó en un 95% las fiscalizaciones realizadas en el período 2005-2007, lo que se debió en parte al crecimiento de las actividades programadas y, por otra, a aquellas derivadas de reclamos de los usuarios.
Además se incrementaron en un 150% las fiscalizaciones sobre cada seguro (público y privado) lo que ha sido posible gracias al aumento de la dotación de fiscalizadores a 23 profesionales y a la introducción de nuevas y avanzadas tecnologías, como Data Mining, las que permiten aumentar la cobertura y focalizar en mejor forma los proceso de fiscalización para hacer más eficiente el rol fiscalizador.
El Superintendente enfatizó que durante este año la fiscalización continuará priorizada en el otorgamiento de beneficios y de los derechos de los usuarios de los sistemas público y privado y que se extenderá a las regiones II, V, VIII y X.
Respecto de los montos de las multas aplicadas a isapres por incumplimiento de la normativa, éstas totalizan 8.975 UF, siendo las instituciones con mayor número de sanciones: Colmena, Consalud, ING Salud, Banmédica, Vida Tres, Masvida, Normédica y Ferrosalud.

Fiscalización y Sanciones por AUGE-GES

En relación a las fiscalizaciones por AUGE o GES se distribuyó en el 2007 en un 42% en el sistema público y un 58% en el privado. Sin embargo, el Superintendente recalcó que para este año esta distribución variará significativamente ya que está programado que las fiscalizaciones por AUGE aumenten en el sistema público en un 82% y en un 18% en el privado.
En el transcurso de presente año, conforme a las atribuciones que le competen a la Superintendencia, se ha procedido a la fecha a amonestar a los Consultorios Carol Urzúa de Peñalolén, Steeger de Cerro Navia, Edelberto Elgueta de Melipilla y de Maipú porque no cumplieron con la obligación de notificar a pacientes con diagnósticos de problemas de salud GES.
Asimismo el año pasado y lo que lleva de éste, se solicitó a los Servicios de Salud de Rancagua y Metropolitano Sur instruir sendos sumarios administrativos por responsabilidades asociadas a la gestión de la garantía de oportunidad Auge en los Hospitales de San Fernando y Barros Luco.

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