En el Sistema Isapre, durante los seis años de vigencia de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) 25.700 ha hecho uso de este beneficio, promediando cada una de ellas un gasto cercano a los 15 millones de pesos.
La gran mayoría de los usuarios del sistema privado tienen contemplado en sus planes de salud la CAEC y sólo 17 mil de ellos no la han solicitado.
Los afiliados que más hacen uso del beneficio, son los que están en las Isapres ING Salud S.A., Consalud S.A. y Banmédica S.A., mientras que la menor tasa la tiene la Isapre Normédica S.A. De acuerdo al diagnóstico de los casos, estos corresponden en un 37,2% a cánceres; 22,3% a enfermedades del sistema circulatorio; 5% traumatismos y envenenamientos; 4,8% a enfermedades del sistema digestivo y en menor proporción a enfermedades osteomusculares.
Las enfermedades más frecuentes en las que se recurre a la CAEC, son el cáncer de mama, el infarto agudo al miocardio y la insuficiencia renal crónica. La implementación de este beneficio ha significado un gasto promedio por persona de 14 millones 800 mil pesos, de los cuales la isapre bonifica 12 millones 800 mil, mientras que el usuario paga dos millones de pesos, incluido el deducible.
A junio del 2006, las Isapres han facturado por este concepto la suma de $212 mil 600 millones de pesos.
Como lo he indicado en aportes anteriores, la CAEC es un beneficio que a usted y a su familia lo puede proteger ante un grave imprevisto o emergencia de salud, porque si es bien usado, le permite financiar problemas de salud de alto costo (por ende, si es mal utilizado le puede significar una pérdida significativa de dinero, cobertura y privilegios).
Cabe recordar que la CAEC corresponde a un beneficio adicional al plan de salud que tiene por objeto obtener el 100% de cobertura en los gastos derivados de atenciones de alto costo (hospitalarias y algunas ambulatorias, siempre que se encuentren codificadas en el Arancel de referencia, que se realicen en nuestro país). Se otorga con la acumulación de un deducible por parte del cotizante, cuyo monto corresponde a treinta veces la cotización pactada en el plan de salud, por cada beneficiario que lo utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF. Opera al interior de una «Red Cerrada» de prestadores que la Isapre designe específicamente con ese propósito.
La atención médica se realiza sólo con los prestadores de la Red, y es alternativa a la que otorga el plan de salud, pudiendo el beneficiario optar libremente entre uno u otro sistema, pero sólo en la Red tendrá derecho a recibir los beneficios de la CAEC. La Isapre se reserva el derecho de determinar, en cada oportunidad, el prestador de la Red que otorgará las prestaciones de salud que el beneficiario requiera. El beneficiario tendrá derecho a ingresar a esta Red, a partir del momento en que presuma que la enfermedad que se le ha diagnosticado puede transformarse en una enfermedad catastrófica, para lo cual deberá solicitar a la Isapre la designación del prestador correspondiente. Sólo desde el momento en que el beneficiario opta por la atención en la Red, comienza el cómputo de los copagos para calcular el deducible, el cual una vez completado, comenzará a operar la CAEC.
Ahora bien, en el Fonasa también existe un beneficio de esta índole, denominado «Seguro Catastrófico de Salud», que cubre, un grupo de enfermedades catastróficas, las que se caracterizan por poner en riesgo la vida y de ser de alto costo.
A este Seguro pueden ingresar todos los beneficiarios de Fonasa, cualquiera sea su tramo de ingreso (A, B, C o D) y que se atiendan a través de la Modalidad de Atención Institucional, es decir, principalmente en los establecimientos hospitalarios del sector público de salud. El Fonasa bonifica el 100% de la hospitalización, exámenes, procedimientos y todas las prestaciones asociadas a las intervenciones quirúrgicas incluidas en el Seguro Catastrófico. Se debe tener en cuenta que el Seguro Catastrófico en el Sistema Público NO opera en el caso que el beneficiario opte por atenderse en la Modalidad de Libre Elección.
El beneficiario ingresa al Seguro automáticamente, desde el momento en que el médico especialista del hospital le da la indicación médica escrita del tratamiento o intervención quirúrgica correspondiente.